Aun No

FERIA DE CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
INSCRIPCIÓN 2012 Sede ACTJ : Institución Educativa Nº Datos del Proyecto Título: Area Ciencias Exactas Ingeniería y Tecnología Ciencias Naturales Ciencias SocialesEspecialidades o Disciplinas:

Datos de la Institución Nombre: Provincia: Salta Domicilio: Tel: (0 ) Tel/Fax (0 ) Departamento: Localidad: Nº Paraje: Código postal: Tel. alternativo: Tel. MailDirectivo: Régimen:

Apellidos y Nombres del Directivo: Mail Institución: Datos de los Alumnos Expositores
Alumno Expositor 1

Apellidos y Nombres: Sexo
FEM MASC

TIPO DOC

DNI OTRO

NºCurso:
DD/MM/AA

Tel.

(0

)

Fecha Nacimiento: Domicilio: Mail:

Código Postal:

Mencionar las características particulares (físicas y/o psicológicas) del alumno, que puedan influir en sudesempeño durante la exposición, y que deban ser consideradas por la Comisión Organizadora para garantizar equidad en la evaluación.

Alumno Expositor 2

Apellidos y Nombres: Sexo
FEM MASC

TIPODOC

DNI OTRO

Nº

Curso:
DD/MM/AA

Tel:

(0

)

Fecha Nacimiento: Domicilio: Mail:

Código Postal:

Mencionar las características particulares (físicas y/o psicológicas) delalumno, que puedan influir en su desempeño durante la exposición, y que deban ser consideradas por la Comisión Organizadora para garantizar equidad en la evaluación.

Datos del Docente OrientadorApellidos y Nombres: Sexo
FEM MASC

TIPO DOC

DNI LC/LE

Nº

Tel.
DD/MM/AA

(0

)

Cel.

(0

)

Fecha Nacimiento: Domicilio: Localidad: Mail:

Código postal: Provincia:

1COMPLÉTESE A MANO, CON LETRA CLARA Y LEGIBLE - ENCIERRE EN UN CIRCULO LA OPCION ELEGIDA

Nivel

A1

A

2

B

C

D

E

F

G

1

G

2

H

Datos del Asesor Científico (válidoúnicamente para aquellos inscriptos en el Registro Pcial. Resol. N° 120 D/09)
Apellidos y Nombres: Sexo
FEM MASC

TIPO DOC

DNI LC/LE

Nº

Título:

Disciplina: Categoría: Tel: (0 )...