auto gestión del riesgo

F.PR.
REV. 1
Fecha: 06-05-14

AUTO GESTION DEL RIESGO

Sección a cargo de
supervisor

OBRA :
TRABAJO A EJECUTAR :

2.-¿Hay riesgo?
1.- ASPECTOS A REVISAR

Si

No

SI

NO3.-El riesgo ¿Está controlado?

Si

No

1 Hay maquinarias en movimiento en el área donde debemos trabajar
2

Se trabajará sobre escalas, andamios u otra plataforma de trabajo en
altura

3Se están desarrollando trabajos sobre nuestra posición, con riesgo de que
algo caiga y pueda golpearnos

4 Los accesos al trabajo libres, están despejados y señalizados
5 El área de trabajoestá ordenada y limpia
6 Hay riesgo de resbalones o tropiezos
7 Existe riesgo de caer por vanos, shaft o pasadas de losas
8 Hay excavaciones profunda a la cual pudieramos caer
9 Hay riesgo deinhalar polvo en concentraciones nocivas
10 Estaremos expuestos a dosis altas de ruido
11 Hay riesgo de cortarnos o golpearnos contra algo
12 Alguien puede quedar atrapado dentro o en medio dealgo
13 Se exigirá un sobreesfuerzo al mover carga en forma manual
14 Puede ocurrir un accidente por choque eléctrico
15 Hay riesgo por falta de iluminación
16 Se estará expuesto a radión UV deorigen solar
4.- Otras Consideraciones:

1 ¿Hemos sido instruidos para ejecutar el trabajo asignado?
2 ¿Tenemos los EPP necesarios para ejecutar este trabajo?
3

Finalmente, ¿creemos queestán controlados los riesgos asociados a esta
tarea?

OBSERVACIONES

5.- TRABAJADORES PARTICIPANTES DE ESTE CHEQUEO DE AUTO GESTION DEL RIESGO
RUT
NOMBRE
EMPRESA
FIRMA

Yo,_____________________________________________, Rut .............................supervisor a cargo de los
trabajadores que realizaron este chequeo de Auto Gestión, declaro que coincido con ellos en susapreciaciones y
habiendo corregido los eventuales riesgos detectados, procedo a validar esta auto gestión del riesgo, declarando
que la faena se puede ejecutar con seguridad.

Fecha:

Firma