AUTO REPORTE CONDICIONES DE SALUD

AUTORREPORTE CONDICIONES DE SALUD

Fecha: _______________
Datos personales
Nombres y apellidos: _____________________________________________
C.C: _________________ Edad:______________
Fecha de nacimiento: Día: ______ Mes: _______ Año: ______
Lugar de nacimiento: _____________ Grupo sanguíneo: _______ RH: _______
Peso: _________ Estatura: __________ Sexo: F ___ M___
EPS: _______________ ARL: ________________
Dirección residencia: ___________________________________
Teléfono: ________________ Celular: ____________________

¿Ha tenido accidentes ensu actual sitio de trabajo?
Sí ____ No ____ Fecha: ______________
Descripción:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Datos ocupacionales
Profesión: ____________________ Cargo: _______________________
Antigüedad enel cargo: __________ Horas laborales semanales: ___________
Funciones del cargo:____________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales
1. Antecedentes familiares

ENFERMEDAD

SÍ
NO
FAMILIAR, ¿Quién?
Cáncer




Diabetes




Hipertensión




CardiopatíasAlergias




Asma




Autoinmunes




Artritis




Enf. Renales




Enf. Mentales






2. Patológicos:________________________________________________________________________________________________________________________


3. Quirúrgicos:________________________________________________________________________________________________________________________


4. Hospitalización: ________________________________________________________________________________________________________________________

5. Traumáticos:...