Autores


Autores:
Antonio José Ibarra Fernández
 Correo: aibarra@aibarra.org
 Titulación académica: Diplomado en Enfermería
 Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Torrecárdenas. Almería. España
María del Mar García Sánchez
 Correo: miguelangelferre@cajamar.es
 Titulación académica: Diplomada en Enfermería
 Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados IntensivosAdultos. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

Resumen:
    El desarrollo de un sistema de registro de enfermería eficaz y profesional es posible dentro del ámbito de las normas de práctica existentes. La eliminación de los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluación puede reducir el tiempo total invertido en registrar y producir una representación más exacta y útil de lapráctica profesional y respuesta del paciente y familia.
    Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermería desde el ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da también a la enfermera una óptima defensa en caso de pleitos y retos legales.

Registros de enfermería
INTRODUCCIÓN
   Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícilrelación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada.
Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y consumen tiempo. Estudios realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno.
   Lógicamente, lagravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pasepor alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería.
    Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el personal de enfermería para transmitir los partes, datos significativos y órdenes de enfermería. Undato interesante es que las órdenes médicas nunca se dejarían al azar usando sólo la comunicación oral, ¿por qué sí los registros de enfermería?.
    Los cuidados sanitarios actuales, con su mayor demanda de enfermeras profesionales necesitan el desarrollo de un sistema de anotación profesional y eficiente.
TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRÁCTICA
   Los registros de enfermería sirven como registrolegal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal.
   Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicación legal en cuestión se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alteró el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para desviarla atención en cuanto a lo que ha ocurrido y en qué medida dejó de indicarse en el expediente que las órdenes terapéuticas o instrucciones específicas del cuidado médico fueron observadas por el personal de enfermería.
    Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable que si este último hace una demanda la gane.
   Las enfermeras deben de familiarizarse conlas normas, requerimientos y procesamientos de los registros de la organización para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus servicios.
    Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relación entre usuario y hospital;...