Autorización Para Información Confidencial

Autorización para Divulgar Información Confidencial

Nombre del Usuario

Yo autorizo al psicólogo(a) y a las personas y entidades listados abajo o sus representantes,para liberar mutuamente y revelen mi información de salud.

Yo he recibido y revisado los avisos de las prácticas de privacidad.
Yo comprendo que solamente el profesionalque me atenderá, puede solicitarme que firme esta autorización.

Yo entiendo que firmando esta Autorización, estoy autorizando que el psicólogo(a) revele mi información desalud a las personas y entidades listadas abajo y que cualquier información u otra información confidencial en posesión de las personas y entidades abajo podrían ser reveladas.Mi información de salud incluye sin limitación, cualquier registro, informes, pruebas, opiniones, evaluaciones y cualquier otra información médica, emocional, educacional ocondición psicológica. La revelación podría ser hecha, para describir mi condición, mi progreso y para discutir el tratamiento.

Yo entiendo, que podría revocar estaautorización en cualquier momento, enviando un aviso escrito de revocación al psicólogo que atiende mi caso donde estoy recibiendo orientación.

Yo comprendo, que la información usadao revelada bajo esta autorización, podría ser sujeta a una nueva revelación por el destinatario y podría no estar protegida por mucho tiempo por las reglas deconfidencialidad.

Renuncio a cualquier derecho de privacidad que puedo tener en relación a las revelaciones autorizadas por este medio.
Esta autorización es solamente válidahasta__________________(rellene con la fecha), o hasta tres meses después que mi archivo es cerrado por el psicólogo.

Firma y Fecha del usuario
Firma y Fecha del equipo tratante