Autorizaci N 2015

Autorización
5
TreCamp Invierno 2014

DATOS DEL ACAMPANTE
Nombre

Apellido

DNI

Tel. de Referencia

Fecha de Nacimiento

Cuidad.

Autorizo a mi hijo/a del cual constan sus datos en la parte superiorde esta planilla, a participar del
TreCamp Invierno 2015,
2014, que se realizará en la cuidad de Gaiman, desde el día 16 al 19
20 de Julio del
corriente año. Aceptando y conociendo de esta maneracada una de las condiciones y requerimientos
para formar parte de este campamento, adjuntado con esta planilla, con el nombre de “Reglamento”.
DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR
APELLIDO YNOMBRES…………………………………………………………………………………………………………………………
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO……………………………………………………………………………………………………….FIRMA……………………………………...............................................................................................................
ACLARACIÓN………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BREVE HISTORIA CLÍNICA (remarcar y completar según corresponda)
Tiene algún tipo de alergia: SI

NO

¿A qué? ……………………………

¿En este momento está tomandoalgún tipo de medicamento?: SI

NO

¿Cuál?............................ ¿Cuál es la frecuencia? (C/4, 6, 8 o 12 hs)…………………….
Tiene alguna aclaración que debamos tener en cuenta, tales como:intervenciones quirúrgicas
recientes (apendicitis, hernias, etc.), enfermedades especiales, de las cuales debamos tomar
precauciones: SI

NO

. En caso de que la respuesta sea afirmativa, detallar a continuación:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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