Autorizacion
LUGAR Y FECHA DE PRESENTACIÓN:
SERI E Y NÚMERO DE FORMULARIO DE LA GESTIÓN
1 2
SOLICITADA POR EL CONTRIBUYENTE:
DÍA1 2 MES
AÑO
SAT - No.0000361
SAT No.
E
N
E
DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONA INDIVIDUAL O JURÍDICA, ENTES, PATRIMONIOS O BI S
3 NÚMERO DEIDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA DEL CONTRIBUYENTE QUE AUTORIZA:
4 NOMBRES Y APELLIDOS, RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE QUE AUTORIZA:
A
P
A
R
DATOS DE IDENTIFICACIÓN YGENERALES DE LA TERCERA PERSONA QUE SE AUTORIZ A REALIZAR LA GESTIÓN
O
5 NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA DE LA TERCERA PERSONA AUTORIZADA:
2 3 39 1 7 6 6
6 NOMBRES Y APELLIDOS:
Elsa Margarita Polanco Estrada de Gutierrez
7 NÚMERO DE ORDEN Y REGISTRO DE CÉDULA:
8 CÓDIGO ÚNICO DE IDENTIFICACIÓN:9 NÚMERO DE PASAPORTE (Aplica únicamente en caso de ser extranjero):
T-21 50,551
.
O
1
N
10 NÚMERO O NOMBRE DE LA CALLE O AVENIDA:
11 NÚMERO: (casa )
12 APTO SIMILAR:3 A:
14 COLONIA O BARRIO:
Aldea Sansayo
F
15 DEPARTAMENTO:
Jalapa
16 MUNICIPIO:
Jalapa
17 TELÉ ONO:
18 CORREOELECTRÓNICO:
T
D
AUTORIZO A LA PERSONA IDEN IFICA A A REALIZAR LA GESTIÓN QUE SE INDICA:
19
O
R
O
S
O
S
D
A
D
N
L
C
O
DECLARO Y JURO QUE SON VERDADER L ATOS NTENIDOS ENESTE FORMULARIO Y ESTOY SABIDO DE LOS DELITOS DE PERJURIO Y FALSEDAD DE CONF MID CO O ESTIPULADO EN LOS ARTÍCULOS 459 Y 460 DEL CÓDIGO PENAL
I
T
D
N
T
FIRMA DEL CONTRIBUYENTE ORESPONSABLE: N EL CO RIBUYENTE O RESPONSABLE:
Z
_
FIRMA DE LA TERCERA PERSONA AUTORIZADA A REALIZAR LA GESTIÓN:
a
i
d
a
C l d con que actúa:
Propietario: Representante Legal:...
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