Autorización para viaje de menor norteamericana de padres vzlanos y vive en Vzla

Yo, ..........................., venezolano, mayor de edad, soltero, titular de la Cédula de Identidad N°.V-XXXXXX, RIF: V-XXXXXX, domiciliado en .............., Municipio ............. del EstadoTáchira, y civilmente hábil, por el presente documento DECLARO: Dando cumplimiento a lo previsto en los Artículos 391, 392 de la Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente, en micondición de padre de la niña: ............., nacida en la ciudad de ...............,.................., Estados Unidos de Norte América, el ........... (xx) de xxxxxx de Dos Mil xxxx (20xx), conCertificado de Nacimiento SFN xxxxxxx, expedido por el Departamento de Salud Pública del Estado de xxxxxxx, Estados Unidos de Norte América en fecha xx de xxxx de 20xx, y con pasaporte Americano N°. xxxxxxxx,AUTORIZO para que mi menor hija, antes identificada, viaje con su madre, xxxxxxxxxxxxxxx, venezolana, mayor de edad, soltera, titular de la Cédula de Identidad N°.V-xxxxx, RIF: V-xxxxxxxx, conpasaporte N° xxxxxxxxxx domiciliada en xxxxxxxxxxx, Municipio xxxxxxx del Estado xxxxx, a los Estados Unidos de Norteamérica, el día doce (12) de Julio de 20xx, abordando por el Aeropuerto de XXXXXXXXX,Estado XXXXXX a las 10:00 a.m., vuelo 933, de la Aerolínea LASER, con destino al Aeropuerto Internacional Simón Bolívar, Maiquetía, Estado Vargas, República Bolivariana de Venezuela y posteriormente elmismo día a las 04:30 p.m. abordarán el vuelo XXXX, de Santa Bárbara Airlines con destino al Aeropuerto Internacional de Miami, Florida, Estados Unidos de Norte América. Retornando a nuestro país, eldía veintiocho (28) de septiembre de 201X, a las 11:45 a.m., por Santa Bárbara Airlines, vuelo 15xx, desde el Aeropuerto Internacional de Miami, Florida, Estados Unidos de Norte América, hacia elAeropuerto Internacional de Maiquetía, Estado Vargas, en la República Bolivariana de Venezuela. Dejando entendido que esta autorización, pudiera modificarse en cuanto a fechas, números de vuelos o...