Avicena historia clinica

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL No. DE AFILIACIÓN
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES AGREGADO
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI NOMBRE
HISTORIA CLINICA SERVICIO
CAMA

UMF HGZ Delegación Fecha de elaboración Hora / Medico que elabora la H. C.
Interrogatorioindirecto Si No Nombre y parentesco
Sexo Masculino Femenino Edad Estado Civil Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento Residencia actual: EstadoLocalidad Delegación o municipio Código postal
Domicilio Teléfono Ocupación
Escolaridad Profesión Religión Grupo sanguíneo Tipo Rh
PADECIMIENTO ACTUAL
Evento iatrotropico.-

Síntomas principales, semiólogia de cada uno y su evolución en el tiempo.-Diagnósticos previos.-

Interpretación del padecimiento por el paciente y su repercusión en la familia o en el trabajo.-

No. DE AFILIACIÓN AGREGADO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Y PERSONAL PATOLÓGICO
Padre vivo___ finado ___ Madre viva___ finada ___ No. de hermanos ___ vivo(s) ___ finado(s) ___ No. de hijos ___

||PADRE |MADRE |
|Dental si __ no __ |Ocular si __ no __ | Craneal si __ no __ |
|O.N.G. si __ no __ |Cuello si __ no __| Extremidades si __ no __ |
|Urogenital si __ no __ |Colon-Recto si __ no __ | Vertebral si __ no __ |
| | | Ano si __ no__ |

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
Menarca Ritmo Pubarca Telarca Tipo menorrea
Gesta Paridad Abortos Cesáreas FUP ___/___/___FUM ___/___/___
PROBLEMAS DE EMBARAZO
Ectopicos Pre Eclampsia Prematuros Macrosomicos Infecciones
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Problemas Ginecológicos en: Mamas si__ no __ Genitales Externos si __ no __ Genitales Internos si ___ no ___
Cirugía Estética si ___ no ___ Fecha del último Papanicolau / / Resultado del último Papanicolau

No. DE AFILIACIÓN AGREGADO
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Número Operación o enfermedad, fecha tipo de tratamiento y complicaciones (cuando sea el caso):ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ALIMENTACIÓN PREVIA Y ACTUAL EN LA SEMANA
|Res si __ no __ |Cerdo si __ no __ |Carnero si __ no __ |Pollo si __ no __ |Pescado si __ no __ |Fruta si __ no __ |
|Verdura si __ no __ |Cereal si __ no __ |Pan si __ no __ |Tortillas si __ no __ |Azúcar si __ no __ |Salsi __ no __ |
|Huevo si __ no __ Leche si __ no __ Lácteos si __ no __ |Café si __ no __ |Líquidos si __ no __ Refrescos si __ no __ |
|Alimentos restringidos o prohibidos | |Otros |
|Tipo de alimentación: Adecuada...