Aviso De Accidente E Informe Medico

Solicitud para reclamación de gastos médicos mayores

Recomendaciones:

Aviso de accidente o enfermedad
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Día

Mes

Año

Calle

Núnero exterior

Colonia

Código Postal

Estado

Delegación

Sí

DíaMes

Año

Día

Mes

Año

Número interior

No

- Si su respuesta fué afirmativa, complete a continuación:

Indique el motivo de su reclamación
Si es accidente, detalle ¿cómo fue?
Autoridad que tomóconocimiento del accidente
(anexar copias del Ministerio Público)

Sí

Días de estancia
Sí

No

Nombre del hospital en que fue atendido

No

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

Autorizo a losmédicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, clínicas, sanatorios, laboratorios y/o establecimientos de salud a los que haya acudido para tratamiento y/o diagnóstico de cualquierenfermedad, accidente o lesión y/o a las
autoridades judiciales o administrativas que hayan tenido conocimiento de mi caso para que proporcionen a Zurich Vida Compañía de Seguros, S.A., aún cuando no existauna orden judicial o administrativa toda la información referente a mis antecedentes
personales patológicos, historia clínica, indicaciones médicas, resultados de estudios de laboratorio y gabinete ycualquier información contenida en mi expediente clínico, misma que podrá ser requerida en cualquier momento que Zurich Vida Compañía de
Seguros, S.A., lo considere oportuno, inclusive después de mifallecimiento. Con la presente autorización revelo de cualquier responsabilidad derivada del secreto médico a las personas responsables de proporcionar información requerida, así mismo
autorizo a lascompañías de seguros a las que previamente he solicitado la celebración de cualquier contrato o solicitud de seguros para que proporcionen a Zurich Vida Compañía de Seguros, S.A., la información de suconocimiento y que a su vez Zurich
Vida Compañía de Seguros, S.A., proporcione a cualquier otra empresa del sector asegurador la información requerida y que se derive de este documento y de otros...