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CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE
El señor(a) JUAN CARLOS NAVARRO GONZALEZ identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 12121904, presenta los siguientes datos referente alPlan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante: Número Identificación: Fecha Afiliación Estado Actual Cotizante: Fecha de Retiro

JuanCarlos Navarro Gonzalez 12121904 23/03/2006 VIGENTES Tipo Documento: Tipo Cotizante: Razón de Estado: Cédula Ciudadanía Cotizante Independiente Al dia - empleador pago al diaDocumento Aportante 12121904

Razón Social Aportante Navarro Gonzalez Juan Carlos

Información de los Beneficiarios
Identificación TD Nombre Fecha Afiliación Estado Fecha RetiroParentesco

94060902105 96090911578 39688458

TI TI CC

Juan Diego Navarro Martin Maria Jose Navarro Martin Ximena Martin Neira

31/10/2005 31/10/2005 31/10/2005

VIGENTESVIGENTES VIGENTES

HIJO HIJO COMPAÑERO(A) PERMANENTE

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándosecon los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511077 y en el resto del país 018000120177. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 18 diasdel mes de Junio de 2012, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN** SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DEEPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS DECRETO 806 ART. 55-56 .

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS Date:2012.06.18 14:23:53 -05:00 Reason: Autor del documento. Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA

DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES Elaboro: Servicios en Linea