aydfa

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR

N° SOLICITUD: 18664300

FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 18/12/2013
Fecha de Impresión: 19/12/2013

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 46798842ec500718f75ce86c1754dd3e

DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMERNOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

KING

NARVAEZ

OBDALYS

JOSEFINA

CÉDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

N° PASAPORTE

CIUDAD

V-6922934

DIVORCIADO(A)

025354374

TURMERO

ESTADO

N°TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO

ARAGUA

0244-6636464 / 058

obdy_king5@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA

EMISIÓN BOLETO IDA

EMPRESA DETRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO

024921623557445

17/12/2013

SANTA BÁRBARA

AÉREO

N° BOLETO DE VUELTA

EMISIÓN BOLETO
VUELTA

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTEVISA

02492163557445

17/12/2013

SANTA BÁRBARA

AÉREO

MONTO AUTORIZADO
(USD)

FECHA IDA VIAJE

FECHA VUELTA VIAJE

FECHA LIM.DECLAR.JUR

1000

29/12/2013

31/12/201320/02/2014

PANAMA

NO POSEE

DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentosque se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podránotificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara queha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control....