bachiller de ciencias sociales

Valoración
Examen Físico
Actividades vitales
Laboratorio
Exámenes complementarios
Prescripciones Médicas
Actividades alteradas/ prioridad
Diagnósticos de Enfermería
Registro de enfermería
Dilemas éticos
Farmacología
Breve descripción sobre la patología
Valoración
Datos de Identificación:
Nombre y Apellido: B. R
N° Cama: 5505
Edad: 81 años
Sexo: masculino.
Nacionalidad:Argentina
Domicilio: Medrano 1775. Provincia de Buenos Aires
Obra social: Pami
Estado civil: viudo
Grupo familiar: 4 hijos (2 varones y 2 mujeres)
Ocupación: Jubilado.
Actualmente trabaja en centro de insumos hospitalarios como recreación, del cual se jubilo.
Antecedentes Personales:
Quirúrgicos: Hernioplastía inguinal derecha hace 12 años atrás.
Endarterretomia izquierda aproximadamente hace 6años.
Cirugía de cataratas en ambos ojos hace 1 año.
Traumatológicos: Luxación de codo izquierdo
Cardiovasculares/HTA: HTA diagnosticada hace 12 años.
Obesidad, hipercolesterolemia (en tratamiento)
Diabetes: No presenta.
EPOC: No presenta.
Alérgicos: No presenta.
Endocrinológicos: No presenta.
Gastrointestinales: No presenta.
Nefrourológicos: No presenta.
Neurológicos: Episodios de"mareos"
Antecedentes Familiares:
Padre: Fallecido. No recuerda la causa y la edad.
Madre: Fallecida a los 65 años a causa de problemas cardiovasculares.
Hijos: 4 hijos, una de ellas fallecida por cáncer de mama.
Motivo de la Internación: Hernia inguinal derecha.
Fecha de Ingreso: 4/11/2010
Enfermedad actual: Paciente de 81 años de edad, de sexo masculino, con antecedentes de HTA,hipercolesterolemia, hernioplastia inguinal derecha.
Se interna en forma programada para resolución quirúrgica de la hernia inguinal derecha, de 3 meses de evolución. Refiere tumoraciones de 3 x 3cm reductible, sin signos de estrangulación al examen físico.
Examen Físico
Inspección General:
En el momento de realizar el procedimiento, el paciente B. R de 81 años de edad, se encuentra en la habitaciónsentado en la cama.
Se lo encuentra relajado, lúcido, y ubicado en tiempo y espacio. El nivel de conciencia evaluado con la escala de Glasgow es de 15/15. Tiene conocimiento de sí mismo, del entorno, y del personal sanitario que presta sus servicios.
Es cooperador, independiente, y mantiene una buena presencia e higiene personal.
Mediciones:
TA.: 100-60mm Hg
FC: 76 pulsaciones por minuto
FR.:16 respiraciones por minuto
Temperatura axilar: 36º C
Peso: 78Kg
Estatura: 1,70 aprox.
Dolor: no refiere
Auscultación de campos pulmonares: normal( murmullo vesicular)
Auscultación de ruidos cardiacos: ruidos R1 y R2 en 4 focos.
Auscultación de abdomen: normal( murmullo hidroestaticos)
Cabeza y Cuello:
No se observa ninguna anormalidad: Paciente normocéfalo, en postura y alineaciónnormal, con cuello cilíndrico. No posee anomalías ni masas cervicales. Cuero cabelludo seco y pelo acorde a sexo y edad.
Ojos: Simétricos, pupilas reactivas, isoconicas. No utiliza anteojos.
Oídos: Simétricos, no presenta dolor. El pabellón auricular es normal, y no utiliza ningún aparato auditivo. Con audición reducida acorde a su edad.
Nariz y Cavidad nasal: Sin anormalidades. Vías nasalespermeables.
Cavidad Bucal: En buenas condiciones, con mucosas húmedas. No utiliza prótesis dentales.
Piel y Faneras
Hidratación: Normohidratado.
Ictericia: No presenta.
Cicatriz de koscher inguinal derecha.
Aparato Cardiovascular
Ruidos R1 y R2 en 4 focos.
No presenta edemas.
Tórax:
Buena mecánica ventilatoria.
Tórax simétrico con elasticidad conservadora y percusión sonora.
Abdomen:Blando y depresible. No doloroso.
Simetría: conservada.
Auscultación: Ruidos peristálticos normales.
Catarsis: positiva. No refiere alteración del ritmo.
Diuresis: positiva
Región inguinal:
Presenta tumoración inguinal en la región inguinal derecha, reducible y sin signo de estrangulamiento ni regurgitación.
Extremidades:
Moviliza 4 miembros. Anatómicamente normales y simétricos.
Miembros...