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Historia Clínica



DATOS GENERALES

Nombre: Erick Josué Rivera Valladares

Edad: 25 años

Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Lugar y fecha de Nacimiento: San Pedro Sula 14 de diciembre de 1,986

Lugar de Residencia: Los bajos de Choloma, Cortés

Estado civil: Soltero

Escolaridad: Secundaria completa

Oficio o profesión anterior y actual: Supervisor en ZIP CALPULES

Región:Evangélico

Informante: Paciente

Credibilidad: Confiable

Fecha y Hora de la entrevista: 29 de marzo del 2,012 12:45 PM

Número de expediente: 1204333

Cama: 10

Sala: Cirugía de hombres

Fecha de Ingreso: 13 de marzo del 2,012



SÍNTOMA PRINCIPAL: “Me duele el estomago”





HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente varón de 25 Años de edad acudió a urgencias porpresentar dolor en hipocondrio derecho no irradiado de 7 meses de evolución e intensidad creciente los últimos 3 días, con marcada distensión abdominal, afebril y describiendo heces acolicas ademas coluria. A la exploración llama la atención una franca ictericia cutáneo mucosa junto con dolor abdominal intenso de manera selectiva en hipocondrio derecho.


Funciones Orgánicas Generales:Antes de la enfermedad Después de la enfermedad

Apetito 4 veces al día Disminuido

Sed 11 vasos al día 5 vasos al día

Micción 4 veces al día 2 o 3 veces al día

Defecación2 veces al día Disminuida

Sueño 10 horas diarias 5 o 6 horas diarias





INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Piel y Faneras: Afirma pigmentación; niega erupciones, ulceras, prurito, sudoración petequias.

Cabeza: Niega cefalea, traumas, alopecia, sinusitis, ectoparásitos.Ojos: Niega dolor, lagrimeo, ojo rojo, secreciones

Oído: Niega secreciones, dolor, trauma, deformaciones.

Nariz y senos paranasales: Niega alergia, secreciones, dolor, trauma, prurito.

Boca y Orofaringe: Niega disfagia, odinofagia, queilosis, queilitis.

Cuello: Niega masas, rigidez, dolor, abscesos.

Mamas: Niega dolor masas traumas.

Aparato Respiratorio: Afirma disnea,niega cianosis, asma, neumonía.

Aparato cardiovascular: Niega cianosis, dolor, edema, palpitaciones

Aparato digestivo: Niega alteraciones para deglutir; afirma disminución del apetito, vómitos, evacuaciones blancas aguadas, distensión abdominal, niega eructos, melena, proctorragia, ictericia, hematemesis.

Aparato Urinario: Niega Anuria, poliquiuria, anuria, infecciones urinarias, niegadisuria, hematuria.

Sistema Musculo Esquelético: Niega mialgas, artralgias, dolor.

S.N.C: Niega mareos, convulsiones, afirma debilidad.

Aparato Ganglionar: Niega aumento de volumen, dolor, inflamación.

Hematológico: Afirma anemia, niega petequias.



Antecedentes Personales Patológicos: Niega enfermedades de la infancia como sarampión, varicela, exantema súbito, niega asma,convulsiones.

Antecedentes personales hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos: Niega

Antecedentes inmunológicos y alérgicos: Afirma esquema de vacunaciones completo, niega alergia a la penicilina.

Antecedentes personales no patológicos: Afirma parto eutócico realizado en hospital Mario Catarino Rivas; Niega cianosis, dificultad respiratoria.

Ambiente físico: Techo de lámina, piso de cemento, 4habitaciones, 7 habitantes, cuentan con agua potable, luz eléctrica, queman la basura.



Hábitos: Tabaquismo: positivo. Fumó por 4 años cajetillas de cualquier tipo de cigarrillo diarias, iniciando a la edad de 17 años y dejándolo a la edad de 21...