Bachiller En Ciencias

Registro de Enfermaría

Los registro de enfermería son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica en los cuales se registran cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el personal de enfermería brinda, a los sujetos de cuidado, alpaciente, la familia y la comunidad.

Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad; Y se deberá diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:

Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a lasnecesidades de información que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermería que se brindan a los sujetos de cuidado, según los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades competentes

Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento.Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco.

Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma.- Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado.

CARACTERÍSTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA.

El registro de los cuidados deenfermería deberá ser pertinente y conciso, debiendo reflejar las necesidades, problemas y capacidades y limitaciones del paciente. El registro será objetivo y completo, debiendo registrar con exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas.
Profesionalmente, el registro de enfermería tiene dos propósitos: administrativo yclínico. Los propósitos administrativos son:
Definir el objetivo de enfermería para el cliente o grupo.
Diferenciar la responsabilidad de la enfermería de la del resto de los miembros del equipo de salud.
Proporcionar los criterios para la clasificación de los pacientes.
Proporcionar justificación para el rembolso.
Proporcionar datos para el análisis administrativo y legal.´
Cumplir lasnormas legales autorizadas y profesionales exigidas.
Proporcionar datos con fines científicos y educativos.
Que se debe anotar y como.
Siempre que la información es lo suficientemente importante como para informar de ella, con toda probabilidad lo será también como para anotarla. De hecho, una regla de oro es anotar todo aquello de lo que se informa.
Cómo y qué anotar es importante en extremopara el paciente y para protegerse a sí mismo de posibles demandas por mala práctica profesional.
Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Si por alguna razón tiene que dejar la unidad antes de completar la valoración, asegúrese de anotarlos datos más importantes. Así como no fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.
Usar tinta y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa; Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicioque explique lo que pasó ese día.
Las anotaciones descuidadas o ilegibles también pueden actuar en su contra en un juicio, ya que el tribunal puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas como un indicio de cuidados negligentes.
Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan inducir a error. Un ejemplo puede ser cuando ponemos como diagnóstico médico I.R; pudiendo ser...