Bachiller

Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintossíntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Porejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la información, se deja constancia de las distintasmanifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están.
El relato es como un cuento en el que se van narrando loque a la persona le ha ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan enpárrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvootra deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene esteproblema”.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres días atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas cantidades. Laorina es de mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.”
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientesobservaciones:
Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal...