Bachiller

HISTORIA CLÍNICA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NÚÑEZ

DATOS DE AFILIACIÓN

Nombre: Adolfina Ballestero Flores
Edad: 72 años
Sexo: Femenino
Nº de identificación: 25981088
Lugar de Nacimiento: Lorica (Córdoba)
Fecha de Nacimiento: 8 de Junio 1935
Lugar de Residencia: Cartagena de Indias
Fecha de ingreso: 23 de marzo de 2008
Régimen de salud: Cotizante.
Raza: Mestiza.Confiabilidad: Excelente.
Fuente de Historia: Paciente
Ocupación: Ama de casa
Medico: Lacides Llamas

MOTIVO DE LA CONSULTA
“Tengo tos fuerte y dolor en el pecho”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 72 años con cuadro clínico de 48 horas de evolución consistente en tos productiva y dolor pleurítico asociado a fiebre alta no cuantificada.
Niega automedicación.


ANTECEDENTES PERSONALESEnfermedades Infantiles: Sarampión.
Patológicos: Fibrosis pulmonar. Hipertensión Arterial tratada con Enalapril.
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Alérgicos: Niega.
Hábitos: Fumadora. 3 cigarros por días durante 60 años.
Transfusionales: Niega.
Farmacológicos: Niega.
Venéreos: Niega.
Inmunológicos: Niega


ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre diabética.
Padre Ca de próstata.


REVISIÓNPOR SISTEMAS

ÓRGANO DE LOS SENTIDOS
Ojos: Refiere disminución de la agudeza visual en su ojo izquierdo a causa de la cataratas
Oídos: Niega.
Nariz: Niega.
Boca: Refiere xerostomía.

SISTEMA RESPIRATORIO
Refiere tos productiva, dolor pleurítico. Niega disnea.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Niega palpitaciones, dolores precordiales.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Niega.

SISTEMAGENITOURINARIO
Niega

SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Niega.

SISTEMA ENDOCRINO
Niega.

SISTEMA NERVIOSO
Niega.

SISTEMA LINFATICO
Niega.

SISTEMA HEMATOPOYETICO
Niega.

EXAMEN FÍSICO

APARIENCIA GENERAL
Paciente alerta, orientada en las tres esferas mentales. Presenta facies caquéxica con mal estando nutricional y buena hidratación.

SIGNOS VITALES
Tensión Arterial: 90/60
FrecuenciaRespiratoria: 22 por min.
Frecuencia Cardiaca: 82 por min.
Temperatura: 36.7 ºC
Pulso: 81 por min.


MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Talla: 1.57 m
Peso: 35 Kg
I.M.C: 11.14


PIEL Y FANERA
Piel atrófica húmeda y con buena temperatura. Presenta canicie, buena implantación pilosa. Uñas con trofismo normal de coloración rosada. Ingurgitación Yugular presente.

CABEZA
Paciente normocéfalo, cabelloabundante, liso, brillante y con buena implantación. Sonidos matizados en senos paranasales. Ausente de masas y zonas doloras.

CARA
La piel carece de lesiones, acne. Presenta buena humectación.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Ojo: Presenta conjuntiva hidratada, esclerótica Amarillas y cataratas en ojo izquierdo.
BOCA
Labios: Presenta simetría, hidratación, color rosado.
Dientes: Dentadura completa,buena implantación, mordida correcta sin desviaciones.
Lengua: Presenta movimientos completos y no manifiesta ningún tipo de alteraciones. No geográfica, mucosa bucal y pared posterior de la faringe rosada, frenillo corto, úvula alargada. Responde bien al gusto.
Oído: Pabellón sin alteraciones morfológicas.
Nariz: Tabique sin desviaciones, mucosa hidratada, pocas vibrisas y narinas amplias.Responde correctamente a los diferentes olores.

CUELLO
Corto, delgado, móvil, sin manchas. No masas, no adenopatías, cartílago tiroides de consistencia prominente con movimientos normales durante la deglución y simétrico. Músculos eutróficos. Percepción de sonido yugular. Presencia de ingurgitación yugular.


TÓRAX
Simetría toráxica, expansible no tiraje, no manchas, respiracióntoracoabdominal. No masas, ruidos cardiacos rítmicos bien timbrados, sin soplos, ni ruidos sobreagregados. Percusión clara y profunda. Crepitantes fuertes en ambos campos pulmonares.


ABDOMEN
Plano, simétrico. Sonidos peristálticos normales. Blando, no masa, no megálias, sin dolor a la palpación superficial y profunda.
SISTEMA GENITOURINARIO
Normoconfigurado externamente, poco vello púbico de...