Bachiller

Historia clínica

Motivo de Consulta: Debilidad y pálido

Síntoma(s) Principal(es): Astenia y palidez

Historia de la Enfermedad Actual
Paciente refiere astenia de _________ días de evoluciónde predominio vespertino

Funciones Orgánicas Generales

F.O.G | Antes | Ahora | Relación(↑,=,↓) |
Sed | 6 vasos | 8 vasos | aumento |
Apetito | 3 tiempos | 2 tiempos | disminuyó |
Micción| 3 veces | 5 veces | aumentó |
Defecación | 1 vez | 1 vez | Sin cambios |
Sueño | De 11 pm a 6 am | De 9 pm a 7 am | aumentó |

Interrogatorio Por Órganos Aparatos y Sistema


SNC |Afirma mareos |
Cabeza | Afirma cefalea, presencia de caspa. Niega presencia de masas, ectoparásitos y traumas |
Ojos | Visión borrosa ocacionalmente |
Nariz | Sin alteraciones |
Oídos | Niegaalteraciones |
Boca | Afirma caries, y presencia de sangrado en encías hace una semana. |
Cuello | Niega alteraciones |
Respiratorio | Afirma disnea de grandes esfuerzos |
Circulatorio | Afirmapalpitaciones |
Digestivo | Afirma diarrea episódica |
Genitales | Niega Alteraciones |
Urinario | Niega Alteraciones |
Piel y faneras | Afirma palidez en cara manos y uñas. |Osteomuscular | Niega Alteraciones |

Antecedentes Inmuno-Alérgicos

Esquema de Vacunación:
Afirma esquema de vacunación completo sin embargo no porta carnet para comprobarlo

Alergias:
Niega alergiasa penicilina, vacunas, alimentos, alérgenos, medicamentos.

Antecedentes Personales No Patológicos

Nacimiento Atendido por personal médico en el hospital materno infantil, fue un nacimiento atérmino

Complicaciones: su madre fue hospitalizada durante el inicio del embarazo por 1 semana pero desconoce la causa

Ajuste Social: refiere tener buenas relaciones interpersonales

AjusteMarital: refiere tener una vida marital estable con su esposa


Ajuste Temperamental: refiere ser una persona tranquila, poco irritable.


Ajuste Sexual: refiere tener una vida...