Bachiller

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: Eliana Consuelo Chamorro Espinoza
EDAD: 27 años SEXO: Femenino
RAZA: Mestiza ESTADO CIVIL: Divorciada
PROFESIÓN: Secretaria
LUGAR DE NACIMIENTO: Quito
RESIDENCIA OCASIONAL: Ninguna
RESIDENCIA HABITUAL: Quito
DIRECCIÓN: Valparaíso y Antofagasta TELÉFONO: 2570250
INSTRUCCIÓN: Superior completa
TIPO DE SANGRE: ORh+ RELIGIÓN:Católica LATERALIDAD: Derecha

MOTIVO DE CONSULTA:
Cefalea intensa

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere como fecha real y aparente que hace 1 mes el dolor se presento con una intensidad de 9/10, presentándose 6 episodios durante este tiempo, describiendo el dolor como que “le punzaran el cerebro” de inicio súbito, cuya causa aparente menciona la falta de sueño, las preocupaciones y el estréslaboral. El dolor se sitúa inicialmente en el ojo derecho y se irradia a la región fronto – parietal tanto derecha como izquierda impidiéndole ver y tolerar el ruido externo, es de tipo continuo y pulsátil. Previo al aparecimiento de la cefalea intensa menciona un dolor de cabeza leve que después se acompaña de mareos, vómito, visión borrosa, fotofobia, sueño y parestesias en ambas manos que solodesaparecen cuando desaparece el dolor completamente. El chocolate actúa como desencadenante del dolor. El vómito que se le presenta una vez reduce el malestar en un 40% y no hay relación ni con la orina, ni con la deposición. El dolor es más intenso en la mañana, es decir en las horas en las que se encuentra con mayor actividad laboral y dura las 24 horas. El dolor no cede en ninguna posición. Enrelación con los medicamentos refiere que se está administrando 2 Ibuprofeno de 600 mg VO cada 6 horas y en algunas ocasiones 2 Migra Dorixina VO 1 sola vez al día. El dolor ha ido variando de intensidad siendo algunas veces de 6/10 y otras de 7/10 pero con los medicamentos y actualmente la paciente se encuentra estable, puede realizar sus actividades pero sin hacer mayor esfuerzo en el uso de lavista.

REVISIÓN DE SISTEMAS:
1. RESPIRATORIO: disnea hace 15 días solo 1 vez
2. CIRCULATORIO: lipotimias hace 3 semanas 4 veces
3. DIGESTIVO: pirosis hace 3 días, náuseas hace 12 días

ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS:
• PRIMERA MENSTRUACIÓN: a los 17 años
• MENOPAUSIA: -
• RITMO MENSTRUAL: cada 28 a 30 días con una duración de 3 a 4 días
• VOLUMEN: moja tres paños los dos primeros días ylos últimos días solo dos paños
• OTRAS CARACTERÍSTICAS: flujo abundante los dos primeros días, sin coágulos
• EMBARAZOS: 0
• ABORTOS: 0
• NÚMERO DE HIJOS: 0
• HIJOS VIVOS: 0
• HIJOS MUERTOS: 0
• PARTOS NORMALES: 0
• CESÁREAS: 0

HISTORIA PASADA PATOLÓGICA:
Apendicetomía a los 17 años

HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA:
• ALIMENTACIÓN: comidas 2 veces al día todos los días a deshoras,poca ingesta de líquidos, abundante ingesta de café, ingesta de carnes rojas y blancas, muy pocos carbohidratos y abundantes frutas y verduras
• ALCOHOL: no
• TABACO: no
• SEDANTES Y OTROS MEDICAMENTOS: no
• DROGAS: no
• SUEÑO: 3 a 5 horas diarias en días laborales
• ORINA: abundante, 2 a 3 veces al día (500 a 750 ml), amarilla, suigéneris, sin sedimentos
• HECES: cafés, consistentes,abundantes

HISTORIA FAMILIAR:
Padre: Hipertensión arterial
Abuela materna: Diabetes Mellitus
Hermana: Rinitis alérgica


HISTORIA SOCIAL:
1. AÑOS DE MATRIMONIO: 5 meses
2. NÚMERO DE HIJOS: 0
3. RELACIONES INTRAFAMILIARES: buena relación con los familiares
4. HABITACIÓN:
• Propiedad: propia
• Tipo de construcción: cemento, bloque y loza
• Número de habitaciones: tres cuartos, sala,comedor, cocina a gas, baño único con calefón fuera de la casa y patio único
• Número de personas que viven allí: 3
• Servicios básicos: luz, agua potable, teléfono, internet y alcantarillado
• Animales domésticos: 5 perros
5. INGRESOS ECONÓMICOS FAMILIARES:
• Cuánto gana: $990
6. TRABAJO U OCUPACIÓN:
• Tipo de trabajo: secretaria
• Relaciones con los compañeros: buena relación
• Grado de...