bachiller



Universidad de la Republica
Facultad de Enfermeria
Catedra Adulto y Anciano
Generacion 2013
Licenciatura en Enfermería


PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Rotación Medicina II





Docente: Lic. en Enfermeria A.C
Estudiante: Lourdes Silva
14/08/14

Proceso de atencion de enfermeria realizado el 11/08/14DATOS PATRONIMICOS:
J.L. 64 años.
Sexo masculino.
Vive en su casa, con sus 2 hermanas.
Usuario activo de Casa de Galicia.

MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente ingresa a emergencia sin acompañante el dia 30/07. Ingresa caminando, orientado, VEA con dificultad. Relata dolor en TX anterior, polipneico 28 respiraciones por minuto.
El paciente relata que se le diagnostico EPOC.

ANTECEDENTESMEDICOS:
EPOC con O2 a domicilio.
Herniorrafia Inguinal.
Herniorrafia Umbilical.
Prostatectomizado.

DIAGNOSITCO PRIMARIO:
EPOC descompensado.


PRIMERA IMPRESIÓN:
Paciente lúcido, sentado al borde de la cama. Vistiendo acorde a la temperatura del lugar.
Sin acompañante.
Normocoloreado, cabello cano natural, utiliza lentes.
VVP en MSD, VEA con dificultad, O2 MFL a demanda, Orinaespontaneo en el baño.

VALORACION VIRGINIA HENDERSON

- 1) RESPIRACION:
Paciente ventilando espontaneo al aire con difultades en la mecánica respiratoria. Sin dolor, sin tos ni flemas.
Tabaquista desde los 13 años.
Disneico. Utiliza músculos accsesorios en la mecanica respiratoria con movimientos abdominales. Utiliza O2 MFL a demanda.
Respiraciones por minuto:25 resp/min.




-CIRCULACION:
Frecuencia cardiaca: 70 pulsaciones por minuto.
Pulsos periféricos presentes.
Presion arterial: 110/60 mmhg
No presenta várices ni edemas en MMII
Relleno capilar instantáneo.
Color de piel normal. Pliegue cutaneo peresozo.







2) ALIMENTACION.
Paciente tolera via oral. No necesita ayudante para comer.
Estado de la boca sana. Con protesisdental superiores. Mucosa oral rosada.
Con buen apetito, aunque refiere no ingerir frutas porque la mayoría de estas le desagradan.
Sin malestar estomacal, nauseas o vómitos.
Paciente refiere beber de 2 a 3 litros de agua por dia.



3) ELIMINACION
- ELIMINACION URINARIA
Paciente con orina clara. Orinando a demanda en el baño sin alteraciones. No refiere ardor, ni dolor al orinar.-ELIMINACION FECAL
Paciente moviliza intestino en el baño. Refiere estreñimiento, ya hace una semana que no elimina materia fecal.
Sin gases. No refiere dolor ni incomodidad. Advierte que la nutricionista ya esta informada.

4) MOVIMIENTO: MANTENER POSTURA ADECUADA.
Paciente que se levanta de la cama, deambula con resticcón de movimientos ya que se agita fácilmente. Con fuerza consevadaen MMSS y MMII.
Mantiene la cama en posicion semifowler, para ayudar en la mecánica ventilatoria.
Paciente sin movimientos anormales.

5) NECESIDADES DE DORMIR Y DESCANSAR
El paciente refiere dormir poco estando internado, aun asi descansa bien. Refiere que estando en su domicilio, descansa habitualmente 6 horas al dia.



6) VESTIRSE Y DESVESTIRSE
No utiliza ayuda para vestirse ydesvestirse. Viste adecuadamente al clima dentro de la institucion.

7) MANTEER TEMPER ATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES
Piel y mucosas normocoloreadas. Con presencia de hematomas en MMSS.
Temperatura axilar: 36,8º celsius.

8) HIGIENE
El paciente presenta el cabello limpio. Estado de la piel limpia e hidratada, uñas limpias y cortas. El usuario refiere ducharse una vez al dia,sin ayudante en el baño.
No presenta signos de UPP.
VVP MSD con leucos limpios.

9) SEGURIDAD
El usuario luego de su alta regresara a su casa, en la cual vive con sus dos hermanas, no tiene hijos.
Su entorno social es escaso, sin estrés.
Se encuentra en un ambiente seguro.
Tiene las vacunas al día. Incluyendo la vacuna antigripal.

10) COMUNICACIÓN
El paciente se expresa...