Bachiller
Nombres1 Fecha de Nacimiento:5 Religión
9
Apellidos2
DATOS PERSONALES C.I.3 V E
Nº: Nacionalidad:7
10
Lugar de Nacimiento6Nivel de Instrucción
Sexo4 M F 8 Edad Profesión u Oficio
11
Dirección de habitación:12 E-mail
13
Teléfono local:14
Celular:15
FICHA MÉDICA
Posee Seguro Si No Nº de póliza: Peso:Estatura: Sufre de: En caso de emergencia llamar a: No Grupo sanguíneo: Talla Actividad restringida por orden médica. Si No ¿Cuál? Medicamento de uso regular: Se encuentra en tratamiento médicoactualmente Si Especifique: Observaciones: Requiere dieta especial16 Si
17
No
Indique:
HISTORIAL SCOUT
Fecha de ingreso Grupo:21 Nombre J.T. Cargo18 Distrito:22 Telf. Adelanto19 Región: E-mail:
23Promesa20
Administración (uso exclusivo)24.
Forma de pago: Efectivo Monto: BsF. ___________________________ Cheque ___________________ Depósito Monto: BsF. ___________________________ Nº:________ Banco: Observaciones: Monto: BsF.
Yo, ___________________________________________, C.I.________________________, representante de el/la joven __________________________________, por medio de lapresente certifico que los datos aquí suministrados son correctos y actuales, y autorizo al Director del Curso a tomar decisiones medicas basadas en los datos que se suministran en la presente fichamedica en caso de que fuese necesario
Firma del Scout
Firma del Representante
Firma del Jefe de Tropa
INSTRUCCIONES DE LLENADO
Felicitaciones por seguir adelanto en tu progresiónpersonal a continuación detallamos las instrucciones de llenado le la presente planilla. Antes de entregarla verifica que la información se a la correcta y anexa la autorización de tus padres Primer ysegundo nombre. Primer y segundo apellido. 3 Colocar el número de cédula de identidad. 4 Seleccione el sexo M= masculino, F= femenino. 5 Seleccione día, mes y año. 6 Especifique la ciudad de nacimiento. 7...
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