BACHILLER

HISTORIA CLÍNICA DEL

ADOLESCENTE
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social
Departamento de Salud Mental
Escuela de Medicina
Práctica Médica

GUÍA N° 7
Valencia, 2014

ENTREVISTA MÉDICA

CAPÍTULO I

La finalidad de éste material es facilitar el aprendizaje del futuro profesional de la
salud, en el arte de realizar laHistoria Clínica del Adolescente (HCA), el cual se inicia
con un proceso de comunicación entre médico-paciente y cuyo objetivo es la
atención exhaustiva del paciente con la finalidad de solucionar sus problemas de
salud. Para alcanzar tal fin, el médico debe crear una buena relación profesional
sanitario-paciente donde debe aplicar sus conocimientos técnicos y su calidad
como ser humano. Porparte del paciente debe imperar la confianza.
En Latinoamérica, el Sistema Informativo del Adolescente (SIA) se encarga de
contribuir a mejorar la calidad de la atención de los adolescentes en los servicios de
salud, desde una visión integral. Pretende favorecer el conocimiento epidemiológico
a través del procesamiento de la información obtenida a través de la HCA,
formularios complementarios(historia de Evolución) y un programa de computación
diseñado especialmente para procesar la información obtenida.
Los aspectos a ser evaluados en el adolescente son los del contexto económico,
educativo y socio cultural que enmarca el ambiente donde crece y se desarrolla el
mismo, pues un entorno familiar y/o educativo desfavorable, como la ausencia de
proyecto de vida, el bombardeo demensajes estereotipados difundidos en los
medios de comunicación sobre sexualidad, la violencia de género, la disminución
del poder adquisitivo familiar, entre otros; los hacen susceptibles a conductas de
riesgo, tales como: homicidio/suicidios, consumo de drogas, relaciones sexuales
tempranas, infecciones de transmisión sexual (ITS), violencia intrafamiliar y escolar,
embarazos no esperados.
EnVenezuela, se ha incorporado dentro de las políticas y normas de atención en
la adolescencia, la estrategia de Integración del Manejo del Adolescente y sus
Necesidades (Estrategia IMAN). Debido a la importancia que tienen los diferentes
datos obtenidos durante la entrevista médica del adolescente y la información que
se puede generar; se debe hacer uso de un documento confidencial que describaestos, de manera secuencial, inteligible y cronológica; de cuya síntesis y análisis
pueden elaborarse diagnósticos, pronósticos, indicaciones y tratamientos.

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OBETIVOS DE LA ENTEREVISTA
La entrevista médica debe:
Identificar cuál es el problema (biológico, psicosocial, escolar)
Identificar quién percibe el problema
Establecer cómo el adolescente está manejando el problemaEstablecer cómo la familia y/o escuela manejan el problema
Establecer cómo el adolescente está enfrentando este periodo de la
vida
RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ENTREVISTA CLÍNICA
a) Identificarse de manera agradable. Fijar de forma clara los roles.
b) Registrar la impresión inicial: ropas, gestos, estado de ánimo. El lenguaje NO
VERBAL puede ser clave para el diagnóstico.
c) Establecer unabuena relación médico-paciente, asegurando la integridad y
privacidad, salvo en los casos ya mencionados con anterioridad.
d) Evitar usar jerga de moda, silencios prolongados, comentarios negativos o
juicios de valor.
e) Algunas técnicas útiles pueden ser:
Utilizar preguntas abiertas como "cuéntame más sobre eso", "¿cómo te
sentiste?".
Usar respuestas en “espejo”, por ejemplo: "¿cómo te sientescon tu padre?"
"Lo odio". Usted responda en espejo: "¿lo odias?", y él /ella responderá "sí,
porque”
Resumir aspectos importantes, clarificar conceptos.
Preguntar o aclarar algunas afirmaciones o expresiones de sentimientos,
como por ejemplo: "¿qué quieres decir con eso?"
Entregar apoyo a través de respuestas empáticas: “realmente me imagino
lo mal que te debes haber sentido”.
f) Evite...