bachiller

HISTORIA CLINICA
Nombre y Apellido; Alexander Vargas
Edad; 21 Años
Sexo; Masculino
C.I; 20.112.097
Lugar y Fecha de Nacimiento; Barinas (Edo) Barinas, 12.05.1989
Estado Civil; Soltero
Ocupación; Estudiante
Profesión; Universitario
Raza; Blanco
Religión; Católico
Procedencia; Santa Ana de Coro – Falcón (Edo) Falcón
Dirección Actual; Av., Los Médanos Calle José David Curiel Casa N·27
Teléfonos; 0426-263-20-11
Motivo de Consulta; Tos, Dificultad para Respirar
Enfermedad Actual; Se trata de paciente masculino de 21 años de edad, natural d barinas procedente de esta localidad. Quien refiere inicio de la enfermedad actual hace 20 días por presentar, tos productiva, persistente que se intensifica, con el ejercicio físico, no cianotizante ni emetizante. Concomitante disneade predominio nocturno que acalma durante el reposo. Niega negativos pertinentes; fiebre, vomito, diarrea, escalofríos y otros. Motivo por el cual asiste a este centro de salud donde se valora y decide su ingreso.
Antecedentes Personales; Refiere ser asmático desde la infancia, ultima crisis en la niñez tratada por broncodilatadores (no especificado), refiere aumento de cifras tensiónales envarias oportunidades sin complicaciones, refiere ser alérgico a la Dipirona hace un año.
Niega varicela, problemas visuales, parotiditis, artritis, rubeola, chagas, chancro, otitis, tuberculosis, diabetes e intervenciones quirúrgicas.
Antecedentes Quirúrgicos; Niega intervenciones quirúrgicas.
Antecedentes Alérgicos; Refiere ser alérgico a la Dipirona.
Antecedentes Socioeconómicos; Estudiante,sin cargas familiares, dependiente de si mismo, tendencia de vivienda propia.
Antecedentes Familiares
Padre vivo; 50 años de edad aparentemente sano.
Madre viva; 45 años de edad aparentemente sana.
Hermano vivo; 26 años de edad quien refiere asma, tratada sin complicaciones, ni crisis recientes.
Hermana viva: 18 años de edad aparentemente sana.
Hermano vivo; 12 años de edad aparentementesana.
Hábitos Psicobiologicos ; Refiere hábitos cafeicos, una taza diaria, refiere una vidas sexual activa, con frecuencia diaria, heterosexual, no promiscuo, refiere nutrición con buen apetito , refiere hábitos tabáquicos nicotínicos desde los 16 años de edad, 7 cigarrillos diarios, niega hábitos etílicos.
Examen Funcional;
General; Refiere nutrición con buen apetito, malestar general desdeinicio de la enfermedad actual, niega aumento o disminución de peso, sudores nocturnos, insomnios, anorexia, bulimia, temblores y fatiga.
Piel; Refiere leuconiquia, onicofagia, y caspa desde la adoloscencia. Niega prurito, cianosis, ictericia, descamación, alopecia, onixis, alocromatriquia, calvicie, anhidrosis, tricosis, atriquia, anoniquia, onicorrexis, seborrea, paquioniquia, escleroniquia.Cabeza; Niega dolores de cabeza, vértigos, mareos, lipotimia,sincope.
Ojos; Niega anteojos, miopía, ambioplia, amaurosis, diplopía, xerostalmia, fosfeno, escotoma, micropsia, displomatopsia, astigmatismo, nictalopía.
Nariz; Refiere secreciones nasales frecuentes matutinas, transparentes sin sangre. Niega anosmia, cacosmia, hiperosmia, catarro, epistaxia, rinorrea, sinusitis, obstrucción y dolor.Boca; Niega caries dentales, agusia, hiperagusia, paragusia, halitosis, ptialismo, sialorrea, edentula, odontalgia, odinofagia, disfagia,disfonía.
Oidos; Niega acusia, hipoacusia, otalgia,otitis, otorragia,otorraquia, otorrea, acusfeno y tinitus,
Cuello; Niega dolores, tumoraciones y limitación de movimientos.
Respiratorio; Refiere tos, disnea, expectoración blanquecina, .Niega hemoptisis,esputo, vomito y dolor torácico.
Cardiovascular: Refiere disnea, niega dolor precordial, palpitaciones, claudicación intermitente, parestesia, varices, ortopnea.
Abdomen; Niega dolor abdominal, regurgitaciones, hipo, nauseas, pirosis, hematemesis, melena, enterotorragia, rectorragia, constipación, distención abdominal, meteorismo,flatulencia, eructos, plenitud post – pradial, pujo, tenesmo rectal...