Banderas Rojas


Dr., me duele la cabeza: ¿será peligroso?...


Autores:
Autor: Catalina Williams, Residente Medicina Familiar del Adulto
Editor: Javiera Leniz, Docente de Medicina Familiar del Adulto


Introducción
La prevalencia de vida de cefalea es 90%(1) y consiste en uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria. Según la clasificación internacional de cefalea (ICHD-2), ésta puededividirse en cefaleas primarias (90%) y secundarias. En la Tabla nº 1 se muestra la frecuencia en que se presentan los distintos tipos de cefalea más frecuente (2).
Un estudio prospectivo realizado en Brasil mostró que de las consultas en APS en población general por cefalea, 56% corresponden a cefaleas primarias (Como cefalea migrañosa o tencional), 39% a cefaleas secundarias por enfermedadsistémica (Como infecciones respiratorias o fiebre), y 5% cefalea secundaria a trastornos neurológicos (Como tumor cerebral, meningitis, cefalea postraumatica, etc) (3).
El dilema de todo médico de APS es discriminar adecuadamente aquellas cefaleas que pueden ser manifestación de alguna patología de mayor gravedad.




Banderas Rojas
Existen en la literatura, algunos síntomas y signos conocidos como“banderas rojas” que permiten orientar hacia la necesidad de mayor estudio para una cefalea. En la Tabla Nº 2 se nombran algunas de estas banderas rojas y el diagnostico al cual orientan (4).
Según una revisión de Detsky y cols (5), los cuadros clínicos que se asocian más frecuentemente a alteraciones intracraneales son: la cefalea cluster (LR+ 11), las alteraciones clínicas neurológicas (LR+ 5.3), yla presencia de una cefalea distinta a la habitual (LR+ 3.8).




Causas secundarias de la Cefalea
Revisaremos algunos criterios claves de cada una de las cefaleas secundarias más frecuentes:

1. Hemorragia subaracnoidea: en el 80% de los casos se debe a ruptura de aneurisma cerebral. Cursa con compromiso de conciencia, cefalea ictal (o thunderclap), y signos meníngeos. Hasta el 30% no tendrásignos meníngeos y el 20% tendrá un examen neurológico normal. El TAC cerebral puede salir normal en la primera consulta, y si la sospecha clínica es alta, deberá realizarse una punción lumbar (6).

2. Hematoma subdural: complicación de TEC moderado a severo en 11-20% de los accidentes automovilísticos. Se produce por ruptura de vasos venosos que drenan a la superficie cerebral en el 80% de los casos.Es más frecuente en casos de accidente con mecanismo de aceleración lineal-lateral, en personas con atrofia cerebral (adultos mayores), alcohólicos, antecedentes de TEC y aumenta el riesgo en usuarios de TACO y de aspirina.
Puede presentarse en forma aguda, hasta 48h post-TEC con cefalea, nauseas, vómitos, compromiso de conciencia severo; o en forma crónica hasta semanas post-TEC. En este últimocaso puede cursar con alteración de la función cognitiva, cefalea y somnolencia. Para evaluar lesiones cerebrales está indicado el TAC cerebral. En el caso de lesiones de fosa posterior, tronco, interhemisférico o menor a 3 mm es mejor la RNM (7).
Existe una entidad llamada “Síndrome post-concusión” que puede durar hasta un año y se caracteriza por cefalea, alteraciones cognitivas, ansiedad porenfermedad. Su duración disminuye hasta 6 meses con educación.

3. Meningitis bacteriana: presenta una incidencia de 5/ 100 mil anual. Se presenta como complicación de procesos respiratorios y en inmunodeprimidos. Los síntomas más frecuentes son cefalea, rigidez cervical, fiebre y compromiso de conciencia (8). El diagnóstico se confirma con una punción lumbar alterada.

4. Tumor cerebral: Es uno delos temores más frecuentes en los pacientes, por los cuales piden exámenes diagnósticos (9). Un médico general verá un caso cada 7 años (10). El 41% de los casos se presenta sin cefalea, 59% cursa con cefalea de diversa duración, 2/3 progresiva por hipertensión intracraneal.

5. AVE hemorrágico: en general se presenta con cefalea de comienzo agudo, severa, asociada a náuseas y vómitos,...