barbituricos 1


Con el transcurso del tiempo, la epidemiológia de las sustancias responsables de las intoxicaciones ha variado. Así, a diferencia de lo que ocurría hace 10 ó 15 años, este grupo de fármacos ha dejado de tener protagonismo en la toxicología asistencial, a pesar de que son intoxicaciones graves dada la severa depresión neurológica central que producen. En los últimos 15 años, se ha producido unaumento en el número de pacientes fallecidos intoxicados por analgésicos, tranquilizantes y antidepresivos, mientras que el número de fallecidos por intoxicación de barbitúricos y metacualona ha disminuído considerablemente. Entre otras cosas, debido a que el número de prescripciones de barbitúricos ha disminuído considerablemente por parte de los médicos y a la retirada de algunos de estosfármacos1,61.
2.2.1. Farmacología y farmacocinética
El ácido barbitúrico, es una 2,4,6 trioxohexahidropirimidina. El compuesto carece de actividad depresora central, pero la presencia de grupos alquilo o arilo en la posición 5 le confiere actividades sedantes-hipnóticas. El barbital es un derivado dietílico, que fue utilizado por primera vez como agente hipnótico sedante en 190362. Así, pues, todos losderivados del ácido barbitúrico tienen una importante acción depresora sobre los tejidos excitables, aumentando la acción inhibitoria postsináptica del GABA en las terminaciones nerviosas. Su lugar de acción parece ser también el complejo macromolecular del receptor del GABA, y su unión junto con el GABA da lugar a la misma respuesta incrementando el flujo de cloro. Aunque la mayoría de lasintoxicaciones son debidas a ingestión, los barbitúricos se encuentran disponibles en todas las formas. Clasicamente, los barbitúricos se han agrupados según la duración de su acción (TABLA:3). Los barbitúricos de acción ultracorta son muy liposolubles, distribuyéndose rápidamente por el SNC y posteriormente al resto de los tejidos. Administrados por vía parenteral, su efecto comienza inmediatamente ytiene una duración inferior a una hora; por lo que tienen un papel predominante en anestesia. Los barbitúricos de acción intermedia o corta, tienen una liposolubilidad intermedia y se usan como ansiolíticos y sedantes. Los de acción larga, son relativamente poco liposolubles y se usan principalmente como anticonvulsivantes63.
Se absorben bien desde el tracto gastrointestinal, apareciendo niveles ensangre y los primeros síntomas unos 30 minutos despues de la ingestión, alcanzando su efecto máximo a las 4 horas. La presencia de alimentos en el estómago disminuye la velocidad de absorción, aunque no disminuye la absorción total.
En cuanto a su fijación a las proteínas plasmáticas, es baja, entre el 5 y el 20% para los barbitúricos de acción lenta e intermedia, y superior al 35% para los deacción corta o ultracorta.
Finalmente, en relación con el grado de ionización, si el pH de la sangre aumenta por encima de la constante de disociación (pKa) de la droga ingerida, la concentración plasmática de la droga no disociada disminuye y tiene lugar un aumento del flujo de la misma desde el tejido hacia el plasma. El túbulo renal permite la reabsorción de la mayor parte de drogas liposolubles yresulta sólo permeable para la droga no disociada. Esto tiene implicaciones terapéuticas, dado que la manipulación del pH urinario podrá favorecer una mayor depuración del tóxico por vía renal. Así, en el caso del fenobarbital, al ser el pKa igual a 7.3, la alcalinización aumentará la cantidad de droga ionizada.
El volumen de distribución de los barbitúricos oscila entre 0.6 del fenobarbital y 2.6l/Kg del tiopental.
La eliminación depende del grado de liposolubilidad. Los menos liposolubles son excretados por la orina sin grandes modificaciones, mientras que el resto sufre una degradación hepática que lo transforma en compuestos cada vez menos activos y más polares, que son finalmente eliminados por el riñón.
La dosis letal es variable y oscila entre 1 gramo para el tiopental, 3 gramos...