Bartolenosis, fisiopatologia de la verruga

Definicion
La verruga peruana es una enfermedad infecciosa causada por una bacteria gramnegativa, la Bartonella bacilliformis, transmitida por un vector, un mosquito del género Lutzomyia, que puede presentarse en dos fases: un proceso febril agudo, potencialmente letal y una fase eruptiva crónica.

PATOGENIA
Después de la inoculación de la B. bacilliformis por el vector, los bacilosinfectan las células endoteliales de los vasos capilares (células de Strong) las que luego liberan a las bartonelas a la sangre 'parasitando' los glóbulos rojos, que a su vez estimulan a los macrófagos a fagocitarlos y producen anemia severa; paralelamente se produce una hiperplasia del sistema reticuloendotelial que se traduce en linfadenomegalia, hepatomegalia y esplenomegalia. Unas semanas o mesesdespués se desarrolla la forma cutánea de la enfermedad, apreciándose en las 'verrugas' proliferación endotelial e hiperplasia histiocítica. Al final de la fase febril, frecuentemente se produce una disminución temporal de la inmunidad que ocasiona el desarrollo de infecciones secundarias con diversos gérmenes patógenos.
Las dos formas clínicas, fiebre de La Oroya y la fase eruptiva crónica(denominada también verruga peruana), pueden ocurrir secuencialmente, muchas veces con un periodo intercalar silente, o pueden presentarse una u otra forma solamente.

En la otra fase de la enfermedad, la B. bacilliformis invade las células endoteliales y causa la formación de pápulas o nódulos semejantes a hemangiomas, llamadas verrugas y que pueden persistir hasta por un año. La internalización de labacteria en la célula endotelial puede efectuarse en forma individual y en pequeños o grandes grupos. en esta etapa se requiere el concurso activo de la célula a parasitar. Después de la adhesión a la célula endotelial la bacteria es internalizada mediante un proceso de endocitosis que requiere el reordenamiento del citoesqueleto de actina de la célula endotelial el cual es regulado en parte porpequeñas proteínas unidas a GTP de la familia Rho. Estas proteínas son activadas por las bacterias extracelulares ya sea mediante interacción con receptores específicos o por transferencia de proteínas al citoplasma de la célula huésped y se sabe que la bacteria posee uno o más genes relacionados con transportadores dependientes de ATP. Rho-GTP activado por la bacteria es traslocado a la membranacelular causando protrusiones (Desplazamiento de un órgano o estructura hacia adelante) en ella que engullen a la bacteria mediante fagocitosis dependiente de actina. Los cambios morfológicos de las células infectadas con la bacteria incluyen la aparición de vesículas internas y localización perinuclear de las bacterias(53). Una vez dentro de la célula endotelial forma grandes masasintracitoplasmáticas conocidas como inclusiones de Rocha-Lima e induce el incremento de la proliferación de las células endoteliales, la producción de activador de plasminógeno tisular y la angiogénesis(54). La proliferación endotelial sólo se puede relacionar con incremento de la multiplicación celular o con reducción de la muerte celular (efecto antiapoptótico) habiéndose descrito un factor antiapoptótico(55).En 1990 se reportó el hallazgo de un factor de 12 a 14 kDa obtenido de B. bacilliformis que induce angiogénesis(56). Más recientemente se ha identificado que posee una proteína de 61 kDa, GroEL, factor proliferativo que actúa posiblemente mediante la estimulación de la síntesis de citoquinas angiogénicas por la célula endotelial que actuarían en forma autocrina(57). Además de la proliferaciónendotelial se ha observado estímulo de la migración de las células endoteliales in vitro, esta habilidad sobre las células endoteliales es exclusiva del género Bartonella(16).

CUADRO CLINICO.
Las verrugas pueden ser escasas o muy abundantes en número y se han clasificado en tres tipos: miliar (pequeña) , mular (grande) y nodular (subdérmica). Figuras 8 y 9. La forma miliar, frecuentemente...