bebebe

ADMINISTRACIu00d3N
GENERAL
DEL ESTADO

-

N.I.E.
1)

EXTRANJEROS

Espacios para sellos
de registro

Solicitud de prórroga de estancia para
investigación y estudios
(L.O. 4/2000 yReglamento aprobado por
R.D. 2393/2004)

-

Nº PASAPORTE

DATOS PERSONALES DEL EXTRANJERO

1er Apellido

2º Apellido

Nombre

Fecha de nacimiento (1)

Lugar de nacimiento

Sexo (2)

HM

País de nacimiento
Nombre del padre

Estado civil (2)

S

C

V

D

Sp

País de nacionalidad
Nombre de la madre

Domicilio en España C./Pl.
Tel.

Nº
Localidad

C.P.Piso

Provincia

t

2)

DATOS RELATIVOS A LA AUTORIZACIÓN QUE SE SOLICITA
Renovación autorización de estudiante o investigador

3)

Renovación de familiar de estudiante o investigadorDATOS RELATIVOS A LOS ESTUDIOS O INVESTIGACIÓN

Nombre o razón social

C.I.F. o N.I.F.

Denominación del centro
Domicilio C./Pl.

Nº

Tel.

Localidad

C.P.

Piso

ProvinciaEstudios/Proyecto
Nivel de estudios (2)

-

N.I.E.
4)

Bachillerato/F.P.

E. Primaria/E.S.O.

-

Técnico

Superior

Nº PASAPORTE

DATOS DEL FAMILIAR DEL ESTUDIANTE O INVESTIGADOR

1erApellido

2º Apellido

Nombre

Parentesco

5) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL SOLICITANTE, EN LOS CASOS DE EXCEPTUACIÓN DE LA
OBLIGACIÓN DE PRESENTACIÓN PERSONAL DE LA SOLICITUD
D./DªDNI/NIE

Título en base al cual se ostenta la representación:
Firma:

RESOLUCIÓN ADOPTADA
FECHA

6) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
C./Pl.

Nº

Localidad

C.P

P

Provincia.............................................................................. , .........de ..................................................... de .............

AUTORIDAD
CONCEDIDA

DENEGADAFECHA INICIO EFECTOS
FECHA CADUCIDAD

Firma del solicitante

SI

NO

Consiento la comprobación de mis datos de identidad y domicilio a través del Sistema de Verificación de Datos de...