BEISBOL





OLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN
DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS
DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRÉDITO
A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO
DESDE LA REPÚBLICABOLIVARIANA DE VENEZUELA
FORMACADIVI 014f-02
Fecha solicitud: 02/01/2015
Fecha de Impresión: 12/01/2015
N° SOLICITUD: 26325550
CÓDIGO DE SEGURIDAD: 6aba99083efb46f382ccf3a3a77d7184
DATOS DEL USUARIOPRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
PEREZ
TORRES
YELITZA
DEL VALLE
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
CIUDAD
ESTADO
V-13960881
SOLTERO(A)
BARINAS
BARINAS
N°TELÉFONO
MONTO SOLICITADO (USD)
CORREO ELECTRÓNICO
0416-1174673 / 058
300
yelitzaperez120277@hotmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BICENTENARIO
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADORCAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éstedesigne a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su aparienciacoincide con los términos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada ysello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR
CÓDIGO DEL OPERADOR
NOMBRE DE LA AGENCIA
CÓDIGO DE LA AGENCIA
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO
N° DE TELÉFONO
FIRMA Y SELLO DELOPERADOR CAMBIARIO
____________________
CORREO ELECTRÓNICO
FECHA REC.
HORA REC.
Fecha:
ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD
DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIÓN PARA...