Bella

SOLICITUD DE PREINSCRICPION
AL CURSO DE FORMACIÓN BÁSICO
DATOS PERSONALES
APELLIDOS:
     

NOMBRES:
     
Nro. C.I.:
     
Fecha de Nacimiento:
Día:   Mes:    Año:     
Sexo:
M  F 

PESO:
 
ESTATURA:
     
Grupo sanguíneo:
     
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
Avenida /Calle/Vereda:
     Sector/Manzana/Terraza:
     

Nombre del Edif. O Casa:
     

Nro. Apartamento o Casa:
     
Barrio/Urbanización:
     
Estado:
     
Municipio:
     Parroquia:
     
Código Postal:
     
Teléfono Habitación:
     
Teléfono Celular:
     
Otro Número de Telf.Cel:
     
ESCRIBA EN EL RECUADRO SU DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
     Posee Licencia de Conducir:
SI  NO

En caso positivo, indique Grado:
     
Posee Certificado Médico:
SI  NO 
En caso de poseerlo, indique GRADO:     

DATOS FAMILIARES DE ESPOSA/O (CONYUGUE):
Nro. C.I:
     
Nombres:
     
Apellidos:
     

Lugar de Nacimiento:
(Ciudad)(Estado)

Profesión u Oficio:     

Trabaja actualmente: SI  NO 


PASO 02

DATOS DE LOS PADRES
MADRE: Vive SI  NO

APELLIDOS:
     
NOMBRES:
     
Lugar de Nacimiento:
Población Estado
          

Si es nacida en el extranjero, indique tiempo de residencia en el país: (Años)  
Estado Civil:
     
Dirección de Habitación:
     

Nro.Telef. Habitación
Cod.Número
(    )      
Nro. Teléfono Celular
Cod. Número...