Ber3

Recibo provisional para pago de primas

AXA Seguros, S.A. de C.V.
Xola No. 535 Piso 27
Col. del Valle Del. Benito Juárez CP 03100
DF México
RFC: ASE931116231
www.axa.com.mx

Ramo: Autos

Datos delcontratante

Datos de la póliza

Nombre:
RFC:
Calle:
Colonia:
Municipio:
Estado:
País:

Número de póliza:
Número de endoso:
Tipo de pago:

GRUAS BJ SA DE CV
GBJ1102246G0
EJIDOS 246
STA MARIA AZTAHUACANIZTAPALAPA
DISTRITO FEDERAL
MEXICO

110237259400
A0138187
Semestral

C.P. 9500

Datos del agente
Número

Nombre

130980

Irma SOTO CLEMENTE

No. de Centro de costos
promotor
115724
062022

OficinaIniciales

000092

% Participación
100.0

Consideraciones importantes
Se recomienda no entregar ningún pago de primas, sin haber recibido el comprobante de pago respectivo.
Conserva tu comprobante depago para posibles aclaraciones futuras.
Le recomendamos efectuar los pagos de prima mediante cheque salvo buen cobro a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V., o transferencia electrónica en los
bancos quese indican en el Recibo de Pagos Provisional.
El pago del recibo actual no exime al contratante de adeudos anteriores de conformidad con el artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro y con lacláusula
referente al pago de primas de las Condiciones Generales del producto.

Datos del documento
Folio único:
Forma de pago:
Serie del documento:
Fecha de expedición
de la liquidación:711505926936
Pago en parcialidades
000102
2015-03-05T01:25:09

Periodo cubierto:

del 03 de Marzo de 2015 al
01 de Septiembre de 2015

Moneda:
NACIONAL
Conducto de cobro: Agente

Código de barras

ConceptoPrima Neta
Tasa de Financiamiento
Gastos por Expedición
Cesión de Comisión
I.V.A. 16.00%
Total a pagar

Importe
5,628.25
282.33
480.00
0.00
1,022.49
7,413.07

***( siete mil cuatrocientos trece pesos7/100 M.N.)***

Formato de pago
Banco
Banamex
BBVA Bancomer
HSBC
ScotiaBank Inverlat
Santander
Banorte

Convenio
B-816001
CIE-916757
RAP 874
3901
5086
EMP:2550

Línea de captura
0171 2971 1505 9269 3608...