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Denuncia de Siniestro
DECLARACIÓN

DEL

SEGURO DE VIDA (INDIVIDUAL Y COLECTIVO)
CONTRATANTE DE LA PÓLIZA SEGURO DE PERSONAS

Importante: Verificar en las condiciones de la póliza si se ha contratado la cobertura del hecho que se denuncia. Para que la denuncia sea válida, todos los campos deben estar completados en su totalidad. La póliza no
deberá registrar deuda. Vencido cualesquiera de losplazos de pago del premio exigible indicado en las
Condiciones Particulares sin que este se haya producido, la cobertura quedará automáticamente suspendida
desde la hora 24 del día de vencimiento impago. Toda rehabilitación surtirá efecto desde la hora 0 del día
siguiente a aquel en que el Asegurador reciba el pago del importe vencido.
No entrará en vigencia la cobertura de ninguna facturación entanto que no esté totalmente cancelado
el premio anterior.
En caso de presentar via fax este formulario y la documentación necesaria recuerde conservar los originales en su poder.

Póliza N°
fecha de denuncia
Suma asegurada según póliza

Datos del contratante
Contratante
domicilio

CUIT N°

Calle

Nº

Localidad
teléfonos
firmante

Provincia

Cód. Postal

n°

fax

Depto./ofic.

Piso

n°

Apellido ynombres

DOCUMENTO Tipo

Puesto

N°

Asegurado Titular
Apellido y Nombres
DOCUMENTO Tipo

N°

Fecha inicio relación con el contratante

Legajo n°

Relación con el
contratante

Última remuneración
percibida

Fecha

Importe

Siniestro que se denuncia
Fallecimiento

Titular

Hijos

Cónyuge

Otro

Muerte simultánea

Invalidez total y permanente
Titular

Enfermedad grave
Titular

Hijo Póstumo

CónyugeAccidente

Indemnización adicional por accidente
Enfermedad

Enfermedad terminal

Gastos de Sepelio

Cónyuge

Transplante Organo
Titular

Cónyuge

Titular

otro

Cónyuge

Datos del siniestro
Lugar

Fecha

Apellido y Nombres del Siniestrado
DOCUMENTO Tipo

N°

DOCUMENTO Tipo

N°

Apellido y Nombres del Beneficiario del Seguro

En caso de existir más de un beneficiario, ingresar los datos de losmismos al dorso del presente, con letra legible y firmado por el contratante.

documentación
necesaria

• Tres últimos recibos de haberes del asegurado, si correspondiera.
• Recibo de liquidación final de la indemnización de acuerdo a la LCT
20744, si correspondiera.
• Certificado de trabajo del asegurado, si correspondiera.
• Constancia de CUIL del Empleado fallecido o declaración de Alta
Temprana deAFIP, si correspondiera.
• Designación de Beneficiarios; .

• Tomador Organismo Público: si el monto a abonar por el siniestro
es igual o mayor a $ 50.000 y el tomador es el beneficiario de la
indemnización, adjuntar copia certificada del acto administrativo de
designación del funcionario interviniente (Res. UIF 32/2001)
• Puede consultar la “Guía para Denuncia de Siniestros” ingresando
enwww.bbvaseguros.com.ar.

Tel. 0800 999 4100
Fax (011) 4348 1252

prestación a su cargo y a permitirle las indagaciones necesarias a tal
fin. Hasta tanto ello ocurra, quedan interrumpidos los plazos para que
el asegurador se pronuncie acerca del derecho del asegurado. Artículos
46 y 56 de la Ley de Seguros.

aclaración

firma del Contratante

Agosto 2012

Declaro bajo juramento que los datos consignadosen esta denuncia
son exactos en todas sus partes. “La recepción de esta solicitud no
implica la aceptación del riesgo.” Se notifica que a consecuencia de
esta denuncia puede ser llamado por un estudio liquidador de siniestros, conforme a la Ley de Seguros 17.418, para verificar sus circunstancias y el alcance de la prestación a cargo del asegurador.
Importante: La compañía no considerará que se hafinalizado con la
denuncia de siniestro, aún cuando reciba el presente formulario, hasta
tanto reciba toda la documentación solicitada en el mismo. El asegurado toma conocimiento que está obligado a suministrar al asegurador
la información necesaria para verificar el siniestro o la extensión de la

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BBVA Consolidar
Seguros S.A.
San Martín 344 - 3° Piso
C1004AAH
Ciudad Autónoma
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