bienestar






R-BI-17
BIENESTAR INSTITUCIONAL

AUTORIZACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN EN EVENTOS CON LA INSTITUCIÓN
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De: 2

VERSIÓN 04
El presente, busca evaluar los agentes deriesgo entre los estudiantes debidamente matriculados que realizan actividades fuera del campus universitario, así como llevar un debido control de asistencia. La información contenida en el presenteregistro, debe ser diligenciada por el estudiante que vaya a participar de la actividad y será responsabilidad del mismo sobre su veracidad.

De igual manera manifiesto que mi participación eslibre y voluntaria.

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres
Apellidos








Fecha de nacimiento
Edad

C.C.
T.D.

Sexo



Día

Mes

Año


años
No.


M
F


Dirección deResidencia:
Barrio:




Ciudad:
E-mail:




Teléfono fijo:
Celular:




EPS:

AFP:

ARL:


INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
Ciencias Naturales e Ingenierías
Tecnología en RecursosAmbientales
III semestre
Jornada



Diurna
Nocturna
Vinculo Institucional
Estudiante Matriculado
Estudiante Egresado
Contratista

DATOS DE LA SALIDA
Nombre de la actividad
Bioindicaciónde la calidad del agua: Uso del método BMWP/Col.
Nombre del coordinador de la salida
Jhon Jairo Acevedo Vila
E-mail del coordinador
Jhon.acevedo1@correo.uis.edu.co
Lugar de la actividad/salidaHumedal Puerto Amor, Barrancabermeja, Santander
Fecha de la actividad/salida
07
09
2014
Fecha de inicio de la actividad/salida
07
09
2014
Fecha de terminación de la actividad/salida
0709
2014

EN CASO DE URGENCIA CONTACTAR A:
Nombre:

Parentesco:

Teléfono fijo:

Celular:







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AUTORIZACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN ENEVENTOS CON LA INSTITUCIÓN
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VERSIÓN 04

DATOS MEDICOS DE ESTUDIANTES

¿LE HAN DIAGNOSTICADO O PADECIDO ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES ESTADOS O ENFERMEDADES?

Alergias
Si

No...