BienestarSocial

INSCRIPCIÓN DE CONYUGE
02 Formularios 6052, acceder a la página
Web de ESSALUD: www.essalud.com.pe.
Boletas de pago (03 últimas consecutivas).
Documento de Identidad del asegurado
titular y delcónyuge.
Partida de matrimonio civil, original y
copia (vigencia de un año).

INSCRIPCIÓN DE CONCUBINA(O)
02 Formularios 6052, acceder a la página
Web de ESSALUD: www.essalud.com.pe.
Boletas de pago (03últimas consecutivas).
Documento de Identidad del asegurado
titular y de la concubina(o).
Declaración jurada de concubina(o) firmada
y huella digital por el asegurado titular y
concubina(o) segúnformato entregado por
la oficina de Bienestar Social GRELL.

DECLARACIÓN JURADA DE CONCUBINA(O)
Yo …………………………………………………………………………....identificado
con DNI ………………….... de estado civil ……………………………domiciliadoen
…………………………………………………………..distrito ………………………..
provincia……………………….. departamento …………………………………… de
ocupación …………………… asegurado(a) de ESSALUD y al amparo de la Ley N°
26790 “Ley de Modernización deSeguridad Social en Salud”, su Reglamento D.S 00997-SA y la Ley N° 27444 “Procedimiento Administración General”.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Mantener una relación de concubinato desde…………….con……………………..........
…………………………………… identificado con N° DNI …………………….. de
estado civil …………………………………… y que no tengo la calidad de afiliado
obligatorio ni de EsSalud ni de ninguna otra institución.
Que me comprometo a comunicar aEsSalud cualquier cambio de domicilio de mi
concubino(a) dentro de las 48 horas de sucedido.
El titular y el concubino(a) declaran expresamente encontrarse libres de impedimento
matrimonial (estadocivil: soltero, viudo, divorciado).
El titular del seguro se compromete a informar el término de la relación de concubinato
dentro de las 24 horas de ocurrido, para la regularización pertinente en elsistema.
De ser falsa la presente declaración o no comunicar en forma oportuna el fin de la
relación de concubinato, será anulado de oficio la inscripción de concubino(a) sin...