Bioetica

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica.
5.1 Los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste susservicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
5.3. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico.
5.4.El médico así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente Norma en forma ética y profesional.
5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo así como la firma de quien la elabora. Para el caso de los expedientes de psicologíaclínica, tanto la historia clínica como las notas de evolución se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, en razón de lo cual sólo atenderán a las reglas generales previstas en la presente Norma.
6. Del expediente en consulta externa. Deberá contar con:
6.1. Historia clínica. Deberá elaborarla el médico yconstará de interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos en el orden siguiente: 6.1.1. Interrogatorio. Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto) y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos ysistemas.
6.1.2. Exploración física. Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos. 6.1.5.Diagnósticos o problemas clínicos.
6.2. Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporcione atención al paciente ambulatorio de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones). 6.2.2. Signos vitales. 6.2.3. Resultados de los estudios de los serviciosauxiliares de diagnóstico y tratamiento. 6.2.4. Diagnósticos: y 6.2.5. Tratamiento e indicaciones médicas en el caso de medicamentos, señalando como mínimo dosis, vía y periodicidad. En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.
6.3. Notas deinterconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La elabora el médico consultado y deberá contar con: 6.3.1. Criterios diagnósticos. 6.3.2. Plan de estudios. 6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento: y 6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1 6.4. Nota de referencia/traslado. De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimientoy deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente: constará de: 6.4.1. Establecimiento que envía. 6.4.2. Establecimiento receptor. 6.4.3. Resumen clínico que incluirá como mínimo: I. Motivo de envío. II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones). III. Terapéutica empleada, si la hubo.
7. De las notas médicas en urgencias. 7.1. Inicial Deberá...