Bioetica

TRABAJO MONOGRAFICO CURSO DE BIOETICA

ERROR Y SEGURIDAD EN EL PACIENTE

YRMA DORIS MEDRANO LANAZCA
CMP 33953
MAESTRIA DE AUDITORIA Y GESTION DE LA CALIDAD III SEM

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

2009

ERROR Y SEGURIDAD EN EL PACIENTE
Se puede definir ERROR como el fallo de las acciones planificadas para conseguir un fin deseado.
Según este criterio pueden cometerse errores:* Cuando se sabe lo que se quiere hacer, pero se comete un acto imprevisto.
* Cuando se sabe lo que se quiere hacer pero se aplica mal una pauta de conducta correcta en otras circunstancias.
* Cuando se sabe lo que se quiere hace pero se aplica mal una pauta de actuación.
* Cuando no se está seguro de lo que se tiene que hacer.
I. PSICOLOGIA DEL ERROR:(1)
De acuerdo almecanismo de psicológico involucrado los tipos de errores más comunes son: RELACIONADAS CON LA ACCION:
La acción se realiza de forma indebida a pesar de que sabemos cómo debería hacerse:
* Despistes, distracciones o fallos de atención(slips)
* Olvidos o fallos asociados a la memoria(lapsus)
Los despistes (distracciones o fallos de la atención) y los olvidos (fallas asociadas a la memoria)suceden cuando se realizan inadecuadamente actividades cotidianas de forma rutinaria o inconsciente.
Las estrategias que pueden disminuir este tipo de situaciones tenemos: las listas de chequeo, instalación de alarmas, procedimientos y normativas, el diseño de equipos “a prueba de errores”.

RELACIONADOS CON LA EJECUCION:
La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era equivocada:* Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based mistakes).
Los errores relacionados con la aplicación de pautas son más comunes cuando nos enfrentamos a situaciones que pueden sernos familiares, habituales o sobre las que consideramos que se tiene suficiente experiencia.
Cuando se está al frente de una situación determinada y esta se relaciona con una pauta se pueden cometeréerrores de aplicación de dos tipos:
* Por aplicar mal una buena pauta, debido a que no se ha realizado una correcta valoración de la situación: ejem administración preoperatoria de un antibiótico en la cual se encuentra indicada, pero al que el paciente es alérgico.
* Por utilizar una pauta incorrecta que equivocadamente se piensa que es la adecuada, pese a haber realizado una atentavaloración de la situación: ejem solicitud de una prueba diagnóstica de imagen redundante o innecesaria.
* Errores relacionados con el conocimiento(knowledge-based mistakes)
Este tipo de error suelen ocurrir ante situaciones novedosas, no rutinarias, ante las cuales no se tiene pautas de actuación prefijadas, ya sea por la formación o experiencia insuficiente o bien sea por la no existencia deevidencia al respecto.
Este tipo de situaciones pueden ser más propensas al error debido a que la capacidad de razonamiento puede estar limitada por el cansancio, y la tendencia a fijarse en aspectos o circunstancias que confirman hipótesis prefijadas (hipótesis de confirmación).
INCUMPLIMIENTO O TRANSGRESION DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS:
Desviación intencional de la manera que es la másapropiada para realizar una actividad (violations).La existencia de este tipo de error está relacionada con actitudes personales, motivación y entorno laboral.
Las definiciones para cada categoría no son excluyentes mutuamente pero son una referencia útil para analizar las posibilidades del error en la actividad asistencial. De este modo pueden darse 3 tipos de transgresiones:
* Transgresionesrutinarias
Ocurren cuando la habilidad, experiencia o la categoría de un profesional le hace suponer que puede ignorar o que no le son aplicables, las reglas generales.
* Transgresiones circunstanciales
Ocurren cuando en una determinada situación tales como una urgencia o existencia de otras prioridades, es preciso incumplir una norma
* Transgresiones excepcionales.
Ocurren cuando se dan...