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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y ACTUALIZACION PARA CATEGORÍA ESPECIAL RESIDENTES BAJO AMPARO FAMILIAR
Código: OP-FM-30 Versión: 04 Fecha: 02/04/2012

INFORMACIÓN IMPORTANTE
* Antes de diligenciar este formulario, lea atentamente las instrucciones que se encuentran al respaldo. * En caso de que alguna casilla no aplique para ser diligenciada, por favor escriba N/A. Marque con una "X" las casillasque requieran elegir una única respuesta. * Este formulario de inscripción y actulización debe ser impreso en una sola hoja tamaño oficio por las dos caras y debe ser diligenciado en su TOTALIDAD, con letra imprenta, en tinta negra, legible y sin tachones ni enmendaduras, de lo contrario, no será radicado.

ESPACIO EXCLUSIVO PARA STICKER DE RADICACIÓN

I. DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre:Documento de Identidad: Barrio: E-mail: Empresa donde labora: Cargo que desempeña: Dirección empresa: Municipio: Teléfono empresa: Municipio: Apellidos: Dirección de Residencia: Teléfono Residencia: Celular:

II. DATOS DEL CÓNYUGE DEL SOLICITANTE (Favor diligenciar los campos aún cuando no tenga vehículo)
Nombre del cónyuge o compañero(a) permanente: Teléfono lugar de trabajo: Marca del Vehículo:Celular: Placa del Vehículo: C.C.: Tiene vehículo?
Tiene beneficio Tarifa Categoría Especial?

SI SI

NO NO

Posee su cónyuge o compañero (a) permanente otro(s) vehículo(s) con beneficio de Tarifa Categoría Especial? SI NO Si contestó "SI", enumérelos a continuación:

1. MARCA _______________ PLACA _______________

2. MARCA _____________ PLACA _____________

3. MARCA _____________ PLACA_____________

4. MARCA ____________ PLACA ____________

III. DATOS DEL VEHICULO PARA EL CUAL ESTÁ SOLICITANDO EL BENEFICIO
MARCA: COLOR: Posee Usted otro(s) vehículo(s) con beneficio de Tarifa Categoría Especial? SI NO Si contestó "SI", enumérelos a continuación: PLACA: SERVICIO: PARTICULAR PÚBLICO

1. MARCA _______________ PLACA _______________

2. MARCA _____________ PLACA _____________3. MARCA _____________ PLACA _____________

4. MARCA ____________ PLACA ____________

IV. PERSONAS QUE PUEDEN ACREDITAR LA RESIDENCIA DEL SOLICITANTE
1. Nombre: 2. Nombre: 3. Nombre: 4. Nombre: Teléfono fijo: Teléfono fijo: Teléfono fijo: Teléfono fijo: Parentesco: Parentesco: Parentesco: Parentesco:

V. DATOS DEL FAMILIAR QUE AMPARA AL SOLICITANTE
Nombre: Dirección residencia:Celular: Parentesco: SI C.C.: Municipio: Tipo de vivenda: NO Propia Arriendo Teléfono:

El amparante posee vehículos con el beneficio Tarifa Categoría Especial?

Placa (s):

Si el inmueble es arrendado, por favor suministre la siguiente información, de lo contrario, continúe diligenciando el numeral VI:

Duración del contrato:___________ Meses

Fecha de inicio:

(DD - MM - AA)

Fechavencimiento:

(DD - MM - AA)

El amparante suscribió el contrato con una Inmobiliaria?

SI

NO

Si contestó "SI" llene el campo A; si contestó "NO" llene el campo B:

A. Datos de la Inmobiliaria
Nombre de la Inmobiliaria: Dirección de la Inmobiliaria: Teléfono de la Inmobiliaria: Nombre Representante Legal:

B. Datos del Arrendador (Persona Natural)
Nombre: Dirección residencia:Municipio: C.C.: Teléfono:
Posee vehículos con beneficio de Tarifa Categoría Especial?

Parentesco: Celular: SI NO Placa(s):

VI. DATOS DEL INMUEBLE EN DONDE RESIDE EL SOLICITANTE
No. Matrícula inmobiliaria: Tipo de inmueble: Casa Apartamento Finca Tipo de servicio: Comercial Industrial Residencial

¡Recuerde! Los trámites de Categoría Especial se atienden únicamente en el Centro de Atención alpúblico, ubicado pasando la estación del peaje Río Bogotá, costado derecho Vía Bogotá D.C. (Fontibón) - Mosquera Km 0 + 800 mts., los días lunes, martes y jueves de 8:00 a.m. a 1:00 p.m. con cita previa programada a través de la página web www.ccfc.com.co, Link Categoría Especial. INQUIETUDES Y SUGERENCIAS: comunicaciones@ccfc.com.co Peaje Río Bogotá Edificio del Centro de Control Operacional PBX...