Biografia

BOLETA DE INVESTIGACIÓN

FECHA _____/______/_______
NOMBRE DEL ENTREVISTADO:____________________________________________________________

_____TIPO DE POBLADO:
A. BARRIO:_____ B. COLONIA: _____ C: ALDEA:_____ D: CASERIO:_____ E: OTRO:______

NOMBRE DEL LUGAR POBLADO:____________________________________________________________

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DIRECCION DEL ENTREVISTADO:____________________________________________________________

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I. INFORMACION GENERAL DE LAENTREVISTADA

1. EDAD (AÑOS): ___________ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/ _____
2. LUGAR DE NACIMIENTO: A. MUNICIPIO:__________________ B. DEPARTAMENTO_________________3. ESTADO CIVIL: A. CASADA____ B. SOLTERA____ C. DIVORCIADA_____ D. UNIDA____ E. VIUDA_______
4. ORIGEN ETNICO: A.LADINO:____ B. MAYA:_____ C. GARIFUNA:_____ D. XINCA:_____5. HIJOS SI_______ NO______
6 NUMERO DE HIJOS: (A)MUJERES________ (B) HOMBRES________
7.¿CON QUIEN VIVE?____________________________________________________
8.OBSERVACIONES:____________________________________________________________

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_______________________________II. SALUD

9. ACCESO A MEDICO REPRODUCTIVO: SI________ NO_____
10. TRATO EN LA ENTIDADES DE SALUD PUBLICA: BUENO________ MALO______11. ¿LO ATIENDEN BIEN EL EL CAMIP?: SI________ NO_____
12. ¿ TIENE ACCESO AL MEDICAMENTO GRATUITO? SI________ NO_____
13. ¿TIENE SEGURO MEDICO PUBLICO O PRIVADO? SI________NO_____
14.¿ COMO CONSIDERA USTED EL SERVICIO HOSPITALARIO EN GUATEMALA? BUENO________ MALO_________ REGULAR________
III. NIVEL DE ESTUDIOS

15. ¿SABE LEER?...