Biologia

Lesion profunda: Produce una erosion de los vasos de la serosa, dificil de realizar hemostasia.
Sangrado activo: en jet  arterial, resumancia  venoso. Vaso visible con Coagulo centinela, “clavo” hemático. Estigmas de sangrado reciente: vasos visibles pero no hemorrágicos.

Tratamiento

Se ha establecido que el 15 a 20% de los pacientes con UP pueden sangrar en algun momento de suevolucion. De este grupo, la mitad lo volvera a hacer nuevamente….
10% lo hace como forma de manifestacion inicial.

Todo medico debe estar familiarizado con las medidas diagnosticas, terapeuticas, farmacologicas asi como las tecnicas de hemostasia endoscopicas basicas.
Todo gastroenterologo debe saber hacerlas.

Las medidas terapéuticas esenciales son:
Medidas de reanimación
Terapiaendoscópica
Soporte en UCI
Tratamiento farmacológico

Medidas de reanimación.

Corresponden a los preceptos universales de todo paciente en condiciones de hipovolemia por hemorragia, que requiere resucitación.
1. Vias aereas protegidas para impedir la bronco aspiración y asegurar el suministro de oxígeno. Poner el paciente en posicion decúbito lateral izquierdo. Prevenir el vómito.
2. Oxigenoterapia-intubacion si necesaria.
3. Via venosa de buen calibre en brazo derecho. Iniciar con cristaloides: lactato en Ringer, mixto o expansores de plasma.

La colocación de la sonda naso gástrica, tiene como unico objetivo hacer lavado gástrico previo a la endoscopia. Hacer el diagnóstico de sangrado, cuando todavía no se ha manifestado (VPP 53%, VPN 81%).

Es importante señalar que la sangreaumenta el pH intragástrico, lo que mejora las condiciones para la formación del coágulo en el nicho ulceroso hemorrágico.

Puede producir una lesión con el extremo distal, de la sonda.

Se ha demostrado que el lavado con agua helada irrigada por la sonda produce una vasocostriccion generalizada de la mucosa lo cual seria beneficioso en cuanto reduce el sangrado. Pero la temperatura bajabloquea el desarrollo de la cascada de coagulacion y la vaso ademas de reducir el flujo sanguineo, la oxigenacion tisular y la regeneracion de la mucosa.

Esto nos obliga a prescindir de su uso.

Terapia endoscopica.  unico elemento que ha permitido mejorar el pronostico en los ultimos 10 anos.

Pueden clasificarse en tres grupos:
1.- Esclerosantes-vasoconstrictores
2.-Termocoagulacion-laser
3- Clips, medios fisicos.

Las sustancias esclerosantes-vasoconstrictoras son el morruato de etanolamina, la adrenalina, solucion salina.
Electrocoagulacion bipolar, fotocoagulacion, Laser
Uso de clips, ligaduras de varices, tamponamiento con sonda de Blackmore etc.
Su uso, solas o asociadas reducen la mortalidad global significativamente.

UCI.
Mantener el volumencirculatorio y funcion de bomba. Soluciones cristaloides como el lactato de Ringer, farmacos inotropo positivos como la dopamina y la dobutamina.
Mantener una PO2 adecuada. Aporte de oxigeno. Transfusiones de sangre.

Cuando transfundir?
Hemodinamica precaria
Imposibilidad de hemostasia endoscopia
Estado de Shock
Hipoxia
Hemoglobina-hematocrito en descenso a pasar de maniobrasendocopicas.

Que transfundir?
Los productos sanguineos se usan para mejorar el suminstro de oxigeno a los tejidos
 globulos rojos “empacados”
Si la necesidad es mejorar los factores de coagulacion:
 plasma fresco y plaquetas.

Cuando transfundir?
Evitar los imprevistos. Las llamadas nocturnas, los “juideros”.

Cuanto transfundir?
Suficiente para estabilizar los signos vitales delpaciente.

Tratamiento farmacologico.
Su objetivo es mejorar el microambiente del lugar del sangrado, para permitir que los mercanismos de hemostasia primaria se establezcan. Estos son:
 vasoespasmo
 Agregacion plaquetaria
 Coagulo de fibrina.

Tanto el acido como la pepsina alteran los mecanismos de hemostasia y de reparacion tisular, por lo que su inhibicion es...