biologia

TRABAJO DE HISTORIA CLÍNICA

INTEGRANTES:

ELY JOHANA BONETT GUTIERREZ

ORIENTADORA:

NANCY GONSALEZ

CÓDIGO: 510

CENTRO INCA
BARRANQUILLA


HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
Es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud de una persona, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo desalud que interviene en su atención.
La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, se usa tanto en el hospital como en el centro de atención primaria. Los médicos de cabecera suelen usar la historia clínica orientada por problemas.[1]
La historia clínica es el documento principal de un sistema de información sanitario, imprescindible ensu vertiente asistencial y administrativa. Además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como único documento de validez legal.
La historia clínica detalla a lo largo del tiempo los datos clínicos que tengan relación con la situación del paciente, la relación médico-paciente, su procesoevolutivo, tratamiento y recuperación, pero no se limita a ser una narración o exposición de hechos sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y expresiones del consentimiento del paciente

ARTÍCULO 1.- DEFINICIONES.

a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el
Cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actosMédicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en
Su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
Autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. b) Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes
Acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica ymedioambiental
Que pueden incidir en la salud del usuario.
c) Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que
Realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de
Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio
Brindado.
d) Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como elexpediente conformado
Por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de
Salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
Interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.
e) Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios
Activos y de los que nohan utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la
Última atención.
f) Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no
Volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años
Desde la última atención.
e) Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor
Científico,histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente

ARTÍCULO 2.- AMBITO DE APLICACIÓN.
Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento para
Todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que
Se relacionen con la atención en salud.

ARTÍCULO 3.- CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Las características básicas son:Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos
Científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de
Fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
Rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
Psicológico y social, e interrelacionado con sus...