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*Las anotaciones realizadas en color azul son una guía para que al elaborar la historia, no se olviden los datos a recabar y a anotar en la misma, y pueden borrarse del formato a presentar cuando ya esté terminada la historia.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha y hora de elaboración: 21 septiembre 2013
Expediente: 1151487-2
Nombre: Luis Alberto Garza Aguilar
Edad: 30 años
Género:masculino
Estado civil casado
Ocupación: ayudante de soldador
Domicilio: Aldama, Nuevo León
Teléfono(s): no
Email:no
Fecha de nacimiento:15 noviembre 1982
Lugar de nacimiento: Aldama Nuevo león
Tipo de sangre: desconocido
Fecha y hora de ingreso: 17 de septiembre de 2013
Consulta o sala: Medicina Interna II
Cuarto/cama:204 4
Tipo de interrogatorio: Directo confiable
Elaboró(aron) lahistoria:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES


Ascendientes
Abuelo paterno: Finado - no recuerda edad de muerte ni causa, ni enfermedades
Abuela paterna : Finada - 90 años- Infarto Agudo al Miocardio

Abuelo materno :

Abuela materna : Vive - 77 años de edad - aparentemente sana

Padre : Vive - 59 años de edad - Diabetes Mellitus II en tratamiento y controlado

Madre : Vive - de 52años - HTA de 6 años de evolución ,en tratamiento y control con captopril
Colaterales
Hermanos : (3) Vivos, de 32, 35 y 36 años de edad aparentemente sanos
Hermanas : (1) de 36 años viva, aparentemente sana
Cónyuge : Vive, de 38 años, aparentemente sana
Descendientes
Hijos
Hijas
Nietos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de
La infancia:
Varicela a los5 años de edad, sin complicaciones ni secuelas
Enfermedades crónicas con o sin tratamiento:
HTA - en tratamiento y controlada con amlodipino y losartán
Trombosis venosa en tratamiento durante 7 meses con warfarina (9 de febrero al 17 septiembre 2013)
Hospitalizaciones previas:
Noviembre 2012, Hospital de McAllen.- convulsión debido a HTA - se detecta problema renal
9 Enero 2013, HospitalMetropolitano - Trombosis venosa profunda
Antecedentes quirúrgicos:
Negado
Antecedentes traumáticos:
Fractura derecha de tibia y peroné, hace 7 años ( agosto 2006)
Antecedentes psiquiátricos:
Negado
Alergias:
Negado
Intolerancias:
Negado
Medicamentos:
Atorvastatina , Losartán
Furosemida Ciprofibrato
Transfusiones:
Negados
Esquemas de vacunación: esquema completo, referenciaverbal
Infantil:
Polio:
DTaP:
Hepatitis B:
BCG:

MMR:
Rotavirus:
Influenza:
H. Influenzae B:

Varicela:
Hepatitis A:


Adulto:
Td:
Influenza:
Hib:
Rubeola:
Neumococo:




ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERFÍL DEL PACIENTE)
Empleo(s) y/u ocupación(es): Ayudante de soldador

Religión: Católico

Estado financiero: Inadecuado

Lugar de residencia ycaracterísticas de la misma: Ubicada en zona rural, de concreto, piso de cemento, con 3 habitaciones, sala, cocina y baño; cuenta con servicios básicos

Actividades diarias: Inicia su día a las 7 am, se levanta sin ayuda, realiza sus actividades de aseo personal y alimentación por sí solo, acude a trabajar , mira televisión, regresa a casa a dormir a las 8 pm


Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas:Ver televisión, 2 perros
Dieta: Adecuada
-Peso actual: 60 kg
-Talla: 1.62 cm

-Peso habitual: 80 kg
-IMC: 22.86


-Peso ideal: 62 kg
Ingesta calórica real: 1315 kcal

Ingesta calórica ideal: 1799 kcal

Calidad de la dieta: Normocalórica/Normoprotéica/Normolipídica


Alimento
Porciones
Kcal por porción
Kcal totales
Desayuno
Huevo Atole de avena
Pan tostadoSalchichas
Refresco

 2
1
1
1
1
108
400
64
57
137

874
Entre comidas mat.




Comida
Pechuga de pollo
Refresco
Tortillas
1
1
3
123
137
23
 329

Entre comidas vesp.




Cena
Pan tostado Café

 1
1
64
48


112
Colación nocturna




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