Bitacora Medicina Inter

NAbitácora DE MEDICINA INTERNA.   

Presentado por:
LUIS ALBERTO FRIAS CARMONA
  
Presentado a:
DR.  ALONSO CORTINA GUTIERRREZ
MEDICO INTERNISTA
   
UNIVERSIDAD DEL SINU
ELIAS BECHARA ZAINUM
SECCIONAL CARTAGENA 
 
ESCUELA DE MEDICINA
IX SEMESTRE
ROTACION DE CUIDADO DEL ADULTO V .
 
 
NOVIEMBRE 2012

PRIMER TURNO 6 DE NOVIEMBRE DE 3PM -8 PM

Datos de filiación:
Nombres yapellidos: xxxxxxx
Edad: 54 años.
Raza: negra
Residencia.cartagena.
Estado civil: soltero
Regimen. salud total.

Fuente de la información: el paciente.
Confiabilidad de la historia: confiable

Motivo de consulta.
estoy vomitando sangre.
Enfermedad actual:
Pacte que ingreso a la institución hace 10 minutos, con cuadro clínico de 17 horas de evolucion aprox. , caracterizado porhematemesis cuya frecuencia de vomitos es de 5 y con intervalos de 45 minutos aprox. , acompañado de epigastralgia, mareo y desvanecimiento.

Antecedentes PERSONALES.
Patologicos: hernia inguinal.
Quirúrgicos: herniorrafia inguinal.
Medicamentos: niega.
Alérgicos: niega.
Transfusiones: niega.
Traumatológicos: niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
NINGUNO
Revisión por sistema
Piel: Niega síntomasSistema Cardiovascular:Niega síntomas
Sistema Respiratorio: Niega síntomas
Sistema Digestivo: hematemesis, pero niega melena.
Sistema Urinario: Niega síntomas
Sistema nervioso: Niega síntomas
Sistema endocrino: Niega síntomas
Sistema osteomuscular: niega síntomas.
Examen físico:
Apariencia general
Consciente, orientado en las tres esferas, alerta, no muy bien hidratado.
Signos vitales:Fc: 84lxm fr: 18 rxm T 35,6C T/A: 110/55 MMHG
Cabeza, cara: Normal.
Cuello. Normal.
Torax: normal.
Abdomen: normal.
Extremidades: normal
Impresión diagnostica:
PLAN:
Continuar hospitalización.
Nada via oral.
Dextrosa al 5% 500cc, 10cc de natrol, 10cc de katrol a 40cc/h.
200ml SSN 5 amp de omeprazol a 80cc/h.

Hemograma y esofagogastroduodenoscopia.
RevalorarSignos Vitales Y Avisar Cambios.
Interconsulta con cirugia.

SEGUNDO TURNO: 16 DE NOVIEMBRE DE 3PM -8 PM

Datos de filiación:
Nombres y apellidos: xxxxxxx
Edad: 88 años.
Raza: blanca.
Procedencia. Cartagena.
Residencia.cartagena.
Ocupación: nada
Estado civil: casada
Regimen: coomeva.
Fuente de la información: el paciente y una de sus hijas.
Confiabilidad de la historia: confiable.Motivo de consulta.
Tengo gripa fuerte.

Enfermedad actual:
Pacte . que ingreso a la institución hace 18 horas, con cuadro clínico de 15 dias de evolucion aprox. , caracterizado por tos no productiva vigorosa, asociado a disnea en reposo, lipotimias y cefalea en la noche. La tos le desencadena dolor torácico en región anterior y posterior.

Antecedentes PERSONALES.
Patologicos: DM tipoII e HTA primaria controlada, hernia hiatal.
Medicamentos:
insulina blandon diariamente, no recuerda dosis ni frecuencia de administración.
Losartan tab de 50mg, 1 tab 20 minutos después del desayuno,y otra 20 minutos despues de la cena, diariamente. para tratar HTA.
Esomeprazol magnesio, tab de 40 mg, 1 tab 20 minutos después de la cena, diariamente. Para tratar hernia hiatal.
Alprazolantab. 0,5 mg, 1 tab antes de dormir, diariamente.
Clopidroguel 75 mg antes del desayuno, diariamente.
Abrilar jarabe 100mg, 1 cucharada cada 8 horas, para tratar la tos.
Diclorhidrato de trimetazidina tab 35mg, 1 tab después del desayuno, diariamente.
Alérgicos: niega.
Transfusiones: niega.
Traumatológicos: niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
NINGUNO
Revisión por sistema
General: niegafiebre
Piel: Niega síntomas
Sistema Cardiovascular: Niega síntomas
Sistema Respiratorio: Niega síntomas
Sistema Digestivo: Niega síntomas
Sistema Urinario: Niega síntomas
Sistema nervioso: Niega síntomas
Sistema endocrino: Niega síntomas
Sistema osteomuscular: niega síntomas.
Examen físico:
Apariencia general.
Consciente, orientada en las tres esferas, somnolienta.
Examen mental: afecto...