Bjbinnkjn

DATOS PERSONALES |
Nombre del paciente: __________________________Edad: ____ años |
Sexo: F M Estado Civil: _________ Escolaridad: ____________ |
Fecha de nacimiento:__________ Ocupación: __________________ |
Peso: ______________ talla ___________________ |
Tel: ___ Cel:_866-107-30-62_____Correo: __________________ |
Historia ClínicaNutricional

IMC | PESO IDEAL | PRESIÓN ARTERIAL |
| | |
Estado nutricio: ________________________
INDICADORES ANTROPOMETRICOS
ANTROPOMETRIA | | |
PCT: __________ | C. Brazo: _________ |C. Cintura: |
PCB: __________ | Brazada: _________ | C. Cadera: |
PCSE: _________ | | C. Muñeca: |
PCSI: __________ | % Grasa: __________ | Complexión: ______ |

INDICADORESDIETETICOS
HÁBITOS Y ESTILO DE VIDA |
¿Cuánta agua toma al día?________ |
¿Toma refresco? __________ |
¿Consume frutas y verduras? _____ |
¿Cuántas veces a la semana?____________________ |¿Consume alimentos industrializados? |
Pocos__ Regular__ Muchos ___ |
Observaciones. ________________ |
¿Otro tipo de hidratación? |
Con que frecuencia consume: Alcohol_________ Tabaco_________Café___________ |
Recordatorio de 24 hras |
Desayuno | Comida | Cena |

INTERROGATORIO DIETETICO |
¿Quien prepara los alimentos? |
Tipo de preparación más utilizada: |
Lugar________Apetito__________ |
Tiempo que tarda en consumirlos: |
¿Le agrega sal a la comida ya preparada? |
¿Qué grasa utiliza para preparar su comida? |
Aceite Vegetal ____Margarina___ Manteca___Mantequilla___ Otro_______ |
Alimentos que le disgustan: ____________Alimentos favoritos: ________________ |

Exámenes bioquímicos
| Valores normales | Resultado |
Glucosa | 60 -105 mg/dl ||
Hemoglobina | Hombres: 14 -16.9 mg/dlMujeres: 12 -14.9 mg/dl | |
Colesterol-HDL-LDL-VLDL | 140- 200 mg/dl40-60 mg/dl100-160 mg/dl100 mg/dl | |
Urea | 6 -18 mg/dl | |
Creatinina |...