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INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE – ACR

I. BREVE RESUMEN DEL INCIDENTE


II. ANTECEDENTES Y DETALLES DEL INCIDENTE
Gerencia:
Superintendencia -Jefatura:
Empresa:
Fecha del incidente:
Hora:
Lugar:

III. PERSONAL Y EQUIPOS INVOLUCRADOS EN EL INCIDENTE

1. Información Personal (del involucrado)
Nombre:

N° Identificación:

Puesto de Trabajo:

Fecha de Contratación:Años de experiencia en el puesto actual:

Supervisor Directo:

Historial de Incidentes :


2. Información del Supervisor Directo
Nombre:

N° Identificación:

Puesto de Trabajo:

Fecha de Contratación:

Años de experiencia en el puesto actual:

Supervisor Directo:

Historial de Incidentes:

Actividad al momento del incidente:

Ubicación al momento del incidente:3. Información del Testigo (Directo)
Nombre:

N° identificación:

Puesto de Trabajo:

Departamento:

Supervisor Directo:

Actividad al Momento del Incidente:

Ubicación al Momento del Incidente:


4. Información del Testigo (Indirecto)
Nombre:

N° Identificación:

Puesto de Trabajo:

Departamento:

Supervisor Directo:

Actividad al Momento del Incidente

Ubicación alMomento del Incidente :


5. Equipos
Tipo de Propiedad:

N° identificación Propiedad:

Función de Propiedad:


6. Derrame de Materiales (Opcional)
Nombre / Fuente del Derrame:

Tipo: (inflamable, tóxico, etc.)

Cantidad Derramada:



IV. ACONTECIMIENTOS CRONOLÓGICOS DEL INCIDENTE
1.


V. DESCUBRIMIENTO DE INFORMACIÓN DETERMINANTE (FACTORES CRÍTICOS)
1.


VI.ANÁLISIS DE LAS CAUSAS RAÍZ

1. Causas Directas: Prácticas Sub-estándares







Comentarios:

2. Causas Directas: Condiciones Sub-estándares







Comentarios:


3. Causas Raíz /Básicas: Factores Personales







Comentarios:


4. Causas Raíz/ Básicas: Factores de Trabajo







Comentarios:


5. Control de la Gerencia (Sistema, Estándares,Conformidad)







Comentarios:


VII. PLAN DE ACCIÓN PARA PREVENIR QUE SE REPITA EL INCIDENTE
#
Acciones a Tomar
Persona Responsable
Fecha
Comienzo
Fecha Término

Comentarios
1





2





3





4





5







VIII. GRUPO DE INVESTIGACIÓN/COMITÉ

Nombre
Firma
Líder del Grupo


Miembro


Miembro


Miembro


MiembroIX. REVISIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL PLAN DE ACCIÓN
Asignado a:

Fecha Límite:

Esta Sección se debe Completar después de la Fecha Límite
¿Resultó Efectivo el Plan?

Revisión de las Acciones a Tomar:
(Si fuera necesario)

Revisión Completa:
Nombre
Firma


DOCUMENTOS ADJUNTOS: (fotos, declaraciones, esquemas, mapas, formularios, etc.)
ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ/BÁSICO
marque conun círculo la categoría de los números para ingresar dentro del SMI (Sistema de Manejo de Incidentes)

LESIONES
1. PARTE DEL CUERPO

1.1 Cabeza
1.2 Ojo
1.3 Nariz
1.4 Diente (s)
1.5 Mandíbula
1.6 Cara
1.7 Oído
1.8 Cuello
1.9 Hombro
1.10 Brazo Superior
1.11 Codo
1.12 Antebrazo
1.13 Muñeca
1.14 Mano
1.15 Dedo
1.16 Pecho
1.17 Abdomen
1.18 Columna Dorsal
1.19 Columna Lumbar1.20 Caderas
1.21 Nalgas
1.22 Ingle
1.23 Pierna Superior
1.24 Rodilla
1.25 Pierna Inferior
1.26 Tobillo
1.27 Pié
1.28 Dedo del pié
1.29 Interno
1.30 Sistémico

2. NATURALEZA DE LA LESIÓN

2.1 Abrasión
2.2 Alergia
2.3 Amputación
2.4 Mordida/ Picada
2.5 Moretón / Contusión
2.6 Quemadura (química)
2.7 Quemadura (eléctrica)
2.8 Quemadura (calor)
2.9 Conmoción Cerebral
2.10 Corte /Esquirla
2.11 Aplastamiento
2.12 Corte / Laceración
2.13 Dislocación
2.14 Agotamiento
2.15 Intoxicación por Alimento
2.16 Cuerpo Extraño [incrustado]
2.17 Cuerpo Extraño [liberado]
2.18 Fractura
2.19 Dolor de Cabeza
2.20 Hernia
2.21 Hipotermia
2.22 Inhalación
2.23 Irritación
2.24 Obstrucción
2.25 Envenenamiento
2.26 Pinchazo
2.27 Shock
2.28 Esguince/ Tensión
2.29 Asfixia...