BLINDAR FORMATO124

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INSCRIPCIÓN

V ,,,

FECHA DILIGENCIAMENTO:
Razón Social y Conierclsl
Dirección P. de Atención / CJud.

Taléfonoa

Dtraccián C o n a r d a t f Ciudad

FaxBUNDAR"

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A M M T ComarcM

Calular

CofTso Bacttóntco

Paffina W e b

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Tipo de D o c u n M i t o :

N l t : ^

OTRO:

CUAL

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Información Tributaria y H a r c a n t I
Ex e n t o a e R e t e n c i ó n e n la F u e n t e :

Si

Gran Contribuyente:

SI

Rétjii

N O X

Si

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SI

NO

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Simplificado:

Común:

Tipo da Actividad

AuiD Reten edor:
RetenedDT da l C A :

Industrial:

Servicios:

Comercial:

Indique loB Prlncialas P r o d u c t o s y Servicioa

a:

Ofraaidoi

Cual:

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CONFIRMACION DE C U E N T A S PAGO POR T R A N S F E RE N C I A

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INSCRIPCION
1

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CUEMTA
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NOMBRE DEL BANCO

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NUMERO CUENTA

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NOMBRE DEL TITULAR O BENEFICIARIO

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EMT1DAD BANCARIA

l e f l a l , d o nd e a u t o r i c e fllrar c h a q u é a n o m b r a d e . . . o

E n caso d a n o aer cuenta a n o m b r a d a l a c o m p a f l l a f a v o r a d j u n t a r c a r i a d e autorización d e i j
c ot i s i g n a r a la c u e n t a d e d e . . . l o s p a g o s c o r r e s p o n d í a n t e a a a u s f a c t u r a s yJo i

movARíimmM
FIRMA Y SELLO / PROVEEDOR REPRESENTANTE

LEGAL

FAVOR ANEXARCOPIA DEL RUT, CAMARA DE COMERCIO NO U A

COgUTOE LA CEDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL, CERTIFICACION BANCARIA.

V e r i ñ c a c i ú n d e d u c u m e u t u s y o b t c r v a d u n e s ( P t o . C u nt a b i l ^ a d ^ ^ H i n t l a r Scct|rtíy)~

Autorización p a r a a c t u a l i z a r datos d e l P r o v e e d o r en l a base d e datos B l i n d a r S c c u n t y S . A . S

SI

NO_

SI

H0_F i r m a vtrifícací&ti D t o . C i > n t a b i l i d a d B l i n d a r

hitormacion atutinda
F i m u D t o . C o m p n u de actuaÜzacióii datos en el t u t c n i a

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