bloqueantes neuromusculares

Tema 6: LOS BLOQUEADORES DE LA TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR. OTRAS TÉCNICAS COADYUVANTES DE LA ANESTESIA. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.
1. HISTORIA DE LA STRICHNOS TOXIFERA.
La primera referencia escrita que se tiene del curare corresponde a las cartas del historiador y médico italiano Pietro Martire d’Anghiera. En sus crónicas se hablaba de la sustancia que utilizaban los indios paraenvenenar las flechas.
En 1594 Walter Raleigh trae el curare a Europa haciendo un relato de los efectos del mismo. Escribe la primera descripción de la raíz tupara de la planta Strychnos toxifera y su producto el urari (ourari), conocida más tarde como curare.
Hay que esperar hasta 1844 y 1865 para que Claude Bernard establezca su mecanismo de acción a nivel de la unión mioneural y la ausencia deefectos a nivel del SNC, es puramente periférico, pero cuando actúa con la dosis adecuada sobre el corazón puede provocar una asfixia que provocaba convulsiones que se confundían con las acciones sobre el SNC. Explica que el bloqueo funcional era debido al bloqueo de la placa motora.
H. Griffith cirujano de la Primera Guerra Mundial y anestesiólogo en la Segunda utiliza la d-tubocurarina paraproducir relajación muscular esquelética durante la anestesia general.
1942-2012 Aparición de nuevos bloqueantes neuromusculares. Actualmente sólo se utilizan: atracurio, vecurionio, cis-atracurio y rocuronio.
Gallamina
Suxametonio
Toxiferina
N-allil-toxiferina
Pancuronio
Fazadinio
Alcuroinio
Atracurio
Vecuronio
Pipecuronio
Doxacurio
Mivacurio
Cis-atracurio
Rocuronio
Ropacuronio
2.BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES.
Los bloqueantes neuromusculares son sustancias que actúan única y exclusivamente sobre la placa motora o unión neuromuscular e impiden la transmisión del impulso nervioso desde el axón a la fibra neuromuscular produciendo una parálisis motora reversible. No suprimen el nivel de consciencia ni el dolor, por lo que deben combinarse siempre con un hipnótico o anestésicogeneral y con analgésicos. Además, al producir una parálisis de la musculatura respiratoria, hacen necesaria la ventilación asistida.
2.1. Farmacología transmisión NM
Para hacer un estudio de esto hay que recordar la fisiología.
i. Fase de reposo. Fibra muscular en reposo.
Un axón termina en un axón terminal amplio, con el axolema, la vaina de mielina y la célula de Schwann. En la hendidurasináptica se liberan las sustancias desde la membrana presináptica hasta la membrana postsináptica de la fibra muscular o sarcolema. La fibra muscular está en reposo (por dentro negativo y por fuera positivo) y pequeñas cantidades de Ach se liberan al exterior desde la membrana presináptica, y es absorbido por acetilcolinesterasa para eliminar la Ach sobrante.
ii. 1ª fase
En la primera fase de latransmisión neuromuscular se libera muchísima más Ach que en condiciones normales. Pasa a la membrana presináptica y la acetilcolinesterasa tratará de asumir las cantidades tan enormes que entran en el espacio. En la membrana postsináptica aparecen los receptores ocupados por la Ach, que varían la diferencia de carga de la membrana postsináptica. La fibra muscular está aún relajada en un espacio de 20milisegundos, es decir, hay un retraso.
iii. 2ªfase
Se origina el impulso: se desprenden las moléculas de Ach de sus receptores en la membrana postsináptica, la Ach se absorbe y la fibra muscular inicia la contracción.
iv. 3ªfase: fibra muscular todavía contraída.
En la tercera fase el axón se encuentra en la misma situación, la acetilcolinesterasa está igual, pero la membrana postsinápticaya no tiene Ach en sus receptores y su carga está como al inicio, aunque la fibra muscular sigue contraída.
Al final vuelve a la fase de reposo, como al principio, con los receptores libres, poca Ach en el axón terminal, y la carga de reposo.
2.2. Bloqueantes neuromusculares actualmente en uso.
D-tubocuranina
Gallamina
Sexametonio
Decametonio
Toxiferina
Pancuronio
Alcuronio
Toxiferina...