Bloqueo axilar

Simposio sobre anestesia regional Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 440-444

Simposio sobre anestesia regional

Bloqueo axilar del plexo braquial

Dr. *Daniel P. Monkowski Dr. **Camilo S. Gay Larese

Introducción El bloqueo axilar del plexo braquial fue descrito en 1884 por Halstead1, en la ciudad de New York e introducido en la práctica anestésica por Hirschel2, en 1911; pero recién en1959, a partir de los trabajos de Burnham3, cobra popularidad entre los anestesiólogos. Desde entonces, a pesar de haber sufrido modificaciones en su técnica, se ha convertido en el bloqueo regional periférico más utilizado en cirugía del miembro superior, siendo además el de menor incidencia de complicaciones, comparándolo con el resto de las técnicas de abordaje del plexo braquial. Anatomía La axilaes una región anatómica con forma de pirámide truncada, con un vértice, una base y cuatro paredes. El vértice corresponde a la base de la región supraclavicular y la base está formada por la piel, el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis axilar. La pared posterior está constituida por los músculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho; la pared anterior comprende los músculos pectoralmayor, pectoral menor y la aponeurosis clavipectoroaxilar; la pared interna está formada por las primeras cuatro costillas, los músculos intercostales y el músculo serrato mayor, y, por último, la pared externa corresponde a la corredera bicipital del húmero limitada por los tendones del pectoral mayor y del dorsal ancho. Por debajo de la clavícula, al ingresar en la axila, las divisiones del plexobraquial se reagrupan alrededor de la arteria axilar dando origen a las tres cuerdas del plexo: lateral, posterior y medial, denominadas así en función de su relación anatómica con la arteria. Cuando en su trayecto hacia la axila las cuerdas atraviesan el borde lateral del músculo pectoral menor, se dividen para dar origen a los nervios terminales que inervarán toda la extremidad superior: nerviomediano, nervio cubital, nervio radial, nervio musculocutáneo y nervio braquial cutáneo interno y su accesorio. Las cuerdas, los nervios terminales y los vasos se encuentran dentro del espacio perivascular axilar, que es una extensión de la vaina perivascular formada a nivel interescalénico4. Este espacio perivascular axilar se encuentra tabicado en todo su trayecto constituyendo un espacioanatómicamente compartimentado5, pero funcionalmente

comunicado6. Los tabiques de tejido conectivo son delgados y lábiles, de modo que la inyección de la solución anestésica local (SAL) dentro de la fascia axilar derriba la mayoría de los tabiques permitiendo la difusión de gran parte de dicho anestésico. A pesar de ello, han fallado las técnicas de inyección única para alcanzar un eficaz bloqueo detodos los nervios terminales del plexo braquial, especialmente el radial y el musculocutáneo. Es por eso que para obtener un bloqueo exitoso las técnicas de inyección múltiple7,8 son más eficaces que las de inyección única9,10, porque garantizan una difusión completa de la SAL dentro de toda la fascia. Los nervios mediano, radial y cubital completan todo su recorrido dentro de la fascia axilar, elnervio braquial cutáneo interno puede estar dentro o fuera de ella, y el nervio musculocutáneo se encuentra siempre fuera de la misma (en el espesor del músculo coracobraquial) a nivel de la axila, por lo que siempre debe ser bloqueado separadamente. Dentro de la fascia, los nervios adoptan generalmente la siguiente disposición respecto de la arteria axilar (Fig. 1): Mediano, encima y anterior;radial, debajo y posterior; y cubital, debajo y anterior. A pesar de ello, en ocasiones la disposición de los mismos dentro de la fascia perineurovascular puede variar (Fig. 2). El conocimiento de la inervación superficial (piel) y profunda (huesos, músculos y articulaciones) de la extremidad superior es fundamental para garantizar la eficacia del bloqueo anestésico (Fig. 3 y 4). Indicaciones...