Boleta de Inscripción Taller Tablets en el Aula 00000002

Boleta de Inscripcin Taller Apoyo Tabletas en el aula Sesiones 19 de Setiembre y 17 de octubre INFORMACION GENERAL Nombre completo del participante Cindy Martnez Gutirrez Nmero de ID personal(cdula/pasaporte) 7-151-902 Profesin Docente Informtica Educativa Institucin en la que labora Colegio de Limn Diurno Telfonos Celular 83153192 otro _____________ Correo electrnicoamor_delbueno@hotmail.es Especifique algn padecimiento o enfermedad importante ________________________________ Domicilio Barrio San Antonio, Liverpool de Limn Distrito Ro Blanco Cantn Central Provincia Limn Correoelectrnico Cindy.martinez.gutierrez@mep.go.cr Observaciones ___________________________________________________________________ FORMA DE PAGO Favor marcar con X la opcin seleccionada. Si realizauna transferencia o depsito bancario, favor adjuntar copia del mismo a esta boleta y enviarlo al fax 2527-6208. Puede confirmar la recepcin de su inscripcin a los telfonos 2527-6006/2527-6008 A)Efectivo o tarjeta de crdito Estas formas de pago se realizan en nuestras instalaciones. B) Depsito o transferencia bancaria__x__ Banco Nacional de Costa Rica Cuenta Corriente 100-01-000-210005-5____Banco de Costa Rica Cuenta Corriente 01-0114048-5c) Transferencia bancaria (SINPE)____ Banco Nacional de Costa Rica Cuenta cliente 15100010012100059 Cdula jurdica 3-006-084760____ Banco de Costa RicaCuenta cliente 15201001011404855 Cdula jurdica 3-006-084760 Autorizacin uso de imgenes y video Estoy de acuerdo en que la Fundacin Omar Dengo (FOD) pueda divulgar fotografas o videos de miparticipacin o de la de m representado -en caso de tratarse de un menor de edad o persona con alguna discapacidad-, en el proyecto o actividad referida aqu arriba. Conozco y acepto que en virtud de esteacuerdo, la FOD tendr los derechos de uso de dichas imgenes y videos y en consecuencia podr utilizarles para los fines que considere convenientes, as mismo la FOD podr publicarlos, copiarlos, imprimirlos,...