Bolsa publica

Fecha:______________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL INVERSOR
(PERSONA NATURAL)

N° de Portafolio:______________
N° de Contrato:_______________

I. Datos Generales
Apellidos:

Nombres:Sexo:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

F___
M___
Cédula de Identidad o Pasaporte Nº:

RIF.:

País:

Nacionalidad:

Estado Civil:
Soltero___ Casado___ Divorciado___ Viudo____

Si escasado (marque con una X si aplica):
Capitulaciones Matrimoniales____
Cónyuge que autoriza y otorga mandato recíproco al titular, Apellidos y Nombres:

Separación de Bienes____
Cédula de Identidado Pasaporte Nº:

La Bolsa Pública de Valores Bicentenaria únicamente tendrá como válidas las conversaciones y comunicaciones (incluyendo
confirmaciones) dirigidas u originadas desde los siguientesmedios:
Teléfono(s):

Fax:

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección de Habitación:
Dirección:_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad:

Municipio:

Estado:Zona Postal:

Dirección de Trabajo:
Nombre de la Empresa:

Tipo de Negocio:

Profesión:

Teléfono(s):

Cargo:

Fecha de Ingreso:

Tiempo en la Empresa:

Dirección:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Urbanización:

Ciudad:

Enviar correspondencia a:

Municipio:

Estado:

Zona Postal:

Habitación___ Trabajo___ Apartado Postal___ CorreoElectrónico___

II. Apoderado
Nombres y Apellidos:
Datos del Poder
Registro:

Cédula de Identidad
Notaria:

Fecha:

Nº:

Tomo:

Fecha:

Nº:

Tomo:

Protocolo:

III. Referencias
a)....