BonoPreventiva 1

BONO DE ATENCION
RUT Contratante : 9.811.540-4
RUT Beneficiario : 17.464.693-7
Plan : 2UF5000714
UNIVERSAL FULL 5000

RUT : 96.501.450-0

Cód.Dep.

Prestación

01
01

03.07.612
03.08.309

(Web)Nombre : ALBERTO DANILO ACEVEDO NUNEZ
Nombre : JAVIERA ALEJANDRA ACEVEDO ESC
Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 22/09/2015
Origen Atención : AM Folio P.Médico :

Item Descripción

0
0

Cant.

TOMA MUESTRAPAP SOLO PREVENTIVA
PAPANICOLAU (PAP)

RUT Médico Tratante : 76.098.454-K
INTEGRAMEDICA S.A
RUT Facturador : 96.986.050-3
EXAMENES DE LABORATORIO S.A.

1
1

A Pagar
Afiliado

$682
$7,349Bonificación
Isapre

$682
$7,349

RUT Solicitante :
9.811.540-4

Seguro
Complementario

Aporte
Beneficiario

$0
$0

$0
$0

Formulario sólo válido
con firma y timbre cajero

$0
Firma Solicitante

Forma de Pago$8,031
Firma Profesional

Valor
Prestación

54099299

La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las atenciones.
La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde suemisión para ser
utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30 días adicionales
para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá caducada.

A pagar al prestador

PRESTADOR/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / UsuarioWeb / 03 / O / IN / 54099299 / CAJA / 76.098.454-K / INTEGRAMEDICA S.A /

BONO DE ATENCION
RUT Contratante : 9.811.540-4
RUT Beneficiario : 17.464.693-7
Plan :2UF5000714
UNIVERSAL FULL 5000

RUT : 96.501.450-0

Cód.Dep.

Prestación

01
01

03.07.612
03.08.309

(Web)

Nombre : ALBERTO DANILO ACEVEDO NUNEZ
Nombre : JAVIERA ALEJANDRA ACEVEDO ESC
Tipo Atención: AM Fecha Emisión : 22/09/2015
Origen Atención : AM Folio P.Médico :

Item Descripción

0
0

Cant.

TOMA MUESTRA PAP SOLO PREVENTIVA
PAPANICOLAU (PAP)

RUT Médico Tratante : 76.098.454-KINTEGRAMEDICA S.A
RUT Facturador : 96.986.050-3
EXAMENES DE LABORATORIO S.A.

A Pagar
Afiliado

$682
$7,349

Bonificación
Isapre

$682
$7,349

RUT Solicitante :
9.811.540-4

Seguro
Complementario

$0
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