BonoPreventiva 2

BONO DE ATENCION
RUT Contratante : 9.811.540-4
RUT Beneficiario : 17.464.693-7
Plan : 2UF5000714
UNIVERSAL FULL 5000

RUT : 96.501.450-0

Cód.Dep.

Prestación

01
01
01
01

01.08.102
01.08.10301.08.101
01.08.104

(Web)

Nombre : ALBERTO DANILO ACEVEDO NUNEZ
Nombre : JAVIERA ALEJANDRA ACEVEDO ESC
Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 22/09/2015
Origen Atención : AM Folio P.Médico :

ItemDescripción

0
0
0
0

Cant.

MEDICIÓN DE PA ESTANDARIZADA
CUESTIONARIO TABACO Y CONSEJERIA
CUESTIONARIO AUTODIAGNÓSTICO Y C
MEDICIÓN PESO, TALLA, IMC, CIRCU

RUT Médico Tratante : 76.098.454-K
INTEGRAMEDICA S.ARUT Facturador : 76.098.454-K
INTEGRAMEDICA S.A

1
1
1
1

A Pagar
Afiliado

Bonificación
Isapre

$1
$1
$1
$1

$1
$1
$1
$1

Seguro
Complementario

Aporte
Beneficiario

$0
$0
$0
$0

$0
$0
$0
$0Formulario sólo válido
con firma y timbre cajero

RUT Solicitante :
9.811.540-4

$0
Firma Solicitante

Forma de Pago
$4
Firma Profesional

Valor
Prestación

54099300

La Isapre se reserva el derecho desolicitar antecedentes respecto de las atenciones.
La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su emisión para ser
utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30 díasadicionales
para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá caducada.

A pagar al prestador

PRESTADOR
/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / UsuarioWeb / 03 / O / IN / 54099300 / CAJA / 76.098.454-K /INTEGRAMEDICA S.A /

BONO DE ATENCION
RUT Contratante : 9.811.540-4
RUT Beneficiario : 17.464.693-7
Plan : 2UF5000714
UNIVERSAL FULL 5000

RUT : 96.501.450-0

Cód.Dep.

Prestación

01
01
01
0101.08.102
01.08.103
01.08.101
01.08.104

(Web)

Nombre : ALBERTO DANILO ACEVEDO NUNEZ
Nombre : JAVIERA ALEJANDRA ACEVEDO ESC
Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 22/09/2015
Origen Atención : AM FolioP.Médico :

Item Descripción

0
0
0
0

Cant.

MEDICIÓN DE PA ESTANDARIZADA
CUESTIONARIO TABACO Y CONSEJERIA
CUESTIONARIO AUTODIAGNÓSTICO Y C
MEDICIÓN PESO, TALLA, IMC, CIRCU

RUT Médico Tratante :...